关于推进健康乡村建设的思考与对策

实施乡村振兴战略，是党的十九大作出的重大决策部署，是全面建设社会主义现代化国家的重大历史任务，是新时代“三农”工作的总抓手。在贯彻落实乡村振兴战略过程中，推进健康乡村建设，提高农村民生保障水平，是推动实现乡村振兴的重点任务。笔者基于医疗保障视角，就如何加强“医疗、医保、医药”改革联动，进一步推进健康乡村建设试作探索。

一、秀山县健康乡村建设推进情况

目前，重庆市秀山县共有县级公立医院4家，乡镇（街道）卫生院27家，村卫生室241家。乡村振兴工作开展以来，秀山县有关部门强化“医疗、医保、医药”等方面工作措施，深入推进健康乡村建设，助推农村地区医疗保障水平全面提高。

1.基层医疗服务能力有力提升。健全“利益共享”机制，完善“上联”“中帮”“下捆”三级模式，以县人民医院、县中医医院为龙头，分别与17家、10家基层医疗机构组建紧密型医共体，中和、清溪等4家基层医疗卫生机构实现66个病种首诊能力达标。整合县级公立医院和27家基层医疗机构资源，提取3家县级公立医院业务收入1%及县财政首期注入200万元构建“县级资金池”，提取基层医疗卫生机构业务收入8%构建“基层资金池”，用于基层医疗机构资金保障，全县乡镇卫生院、村卫生室标准化率100%。2020年秀山县医疗机构本地化就诊率均在92%以上，其中基层医疗机构本地化就诊率均达到96%以上。

2.公共卫生保障水平稳固提高。加强特殊疾病门诊用药保障，累计办理特殊疾病登记47878人。持续推进基本公共卫生服务，高血压、糖尿病规范管理率分别达72.3%、71.5%，严重精神障碍患者规范管理率达86.4%、在册患者规律服药率达74.6%。推行10种慢性病患者医共体用药“六统一”，建立远程会诊、双向转诊、学科建设等利益共享机制，推进健康共同体医防融合发展。统筹县级医疗卫生机构闲置编制，通过“县聘县管乡用、乡聘村用、邻村代管”等方式，实现每个乡镇卫生院至少有1名执业（助理）医师和全科医生、所有村卫生室至少配置1名合格村医。

3.医疗保障体系更加完善。2020年秀山全县城乡居民医疗保险参保57.1万人，城乡居民合作医疗保险参保率持续稳定在95%以上，完成城乡居民医疗保险基金征收1.6亿元。优化“互联网+医保”服务模式，推广激活使用电子医保凭证9.2万人，新开通西南片区跨省门诊费用直接结算医药机构8家，全县39家医院全部实现跨省异地就医直接结算。2020年共办理跨省异地就医直接结算1297人次，完成跨省异地就医备案1716人次。全面落实群众医保待遇政策，2020年共落实城乡居民医疗保险待遇3.8亿元、健康扶贫基金804.4万元，报销各类困难群众医疗救助费用2595.5万元。

4.医药价格招标管理持续加强。全面贯彻落实国家组织药品集中带量采购政策，2020年秀山县共完成国家组织药品集中带量采购任务品种40个，直接让利群众1401.5万元；完成四省市耗材带量采购任务品规9个，直接让利群众79.7万元。严格执行国家基本药物政策和医保药品采购政策，2020年新签订药品采购合同2415份，审核办理新增使用药品品规1082个、医疗机构药品采购申请5.8万次，药品采购金额合计1.8亿元。设置药品价格信息监测点8个，审核办理医疗机构新增医疗服务项目5项。取消全县公立医疗机构医用耗材加成，涉及耗材品种1558个，同步调整医疗服务项目价格1842项，惠及群众8.9万人次。

二、秀山县健康乡村建设存在的困难和问题

通过调查分析，目前秀山县推进健康乡村建设过程中还存在以下困难和问题，亟待改进和解决。

1.部分医保政策难落实。目前，秀山县“医保、医疗、医药”三大领域工作步调不协调，部分惠民政策落实存在脱节现象。比如：签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。目前家庭医生开展的健康管理、健康教育等公共卫生服务项目没有纳入医保报销范畴，有些服务项目尚无收费标准。又如：重庆市有关部门出台关于开展互联网医院试点工作文件，并明确了“互联网+”医疗服务、远程会诊、远程监测等“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策，但由于秀山县无医院纳入互联网医院试点范围，导致有关政策无法及时落实。

2.医保报销比例偏低。2019至2020年，秀山县城乡居民医疗保险参保人员在县内医保定点医疗机构就诊共发生费用10.1亿元，其中医保基金共报销5.4亿元，居民医保实际住院费用基金支付比例为54%，低于全国平均水平5.4个百分点。尤其是秀山县参保人员在三级医院就医后实际报销比例仅为30%左右，个别群众看病就医医保目录外自负医疗费用过高。如：秀山县某群众因心房颤动在三级医院就医，共发生费用8.2万元，报销费用后，居民医保实际住院费用基金支付仅为7.2%。

3.医保公共服务水平有待提升。长期以来，全国医保体系还存在制度分割、结构失衡、管理分散、效率不高等问题，对群众办理转移接续医保关系、就医结算等业务带来了极大不便。目前，本地群众参保在异地就医时不能直接报销结算门诊费用，享受医疗救助政策的困难群体在异地也不能直接享受医疗救助资金报销结算。另外，各地推进本地跨省异地就医平台接入工作开展不平衡，接入国家异地就医平台医疗机构数量不多、覆盖不广，群众在本地参加医保后外出务工时，看病就医费用结算还不方便。据统计，2020年秀山县群众异地就医后回秀山手工报销结算4000余人次，异地就医住院直接结算的仅有1297人次。

4.基层医疗机构服务水平不高。据统计，全县85%以上的医疗设备和中高级以上医技人才集中分布在县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院等县级公立医疗机构；达到66个病种首诊能力的基层医疗卫生机构仅有4家，仅占全县基层医疗卫生机构总量的14.8%。2020年，全县27家基层医疗机构中，存在违反医保服务协议问题的医疗机构达25家，占全县医疗机构总数的92.6%。村级卫生室村医人员素质参差不齐，全县有国家认可的执业医生资格的村医仅16人，仅占全县乡村医生总数的7%。部分村医医保服务能力差，医保政策掌握不全面，2020年有34个村卫生室未正常开展医疗保险服务，且未通过全市统一平台采购药品，药品采购管理急需规范。

三、推进健康乡村建设的对策与建议

1.加强“三医”政策联动。加强统筹协调，提高部门协作水平，完善决策机制，确保“医疗、医保、医药”各项改革步调一致、相互促进，增强各项政策的系统性、整体性、协同性。加快县内互联网医院建设速度，尽早创建互联网医院。不断深化和扩大与市内互联网医院的合作协作，提升县域医疗服务能力。定期参考全国居民医保实际住院费用基金支付平均水平，合理提高居民医保报销标准。出台家庭医生签约服务等惠民项目医保报销政策，完善参保居民签约服务费用医保报销办法，提高参保居民签约后医保报销比例，提升群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

2.提升基层医疗服务能力。深化“医通、人通、财通”三通试点，深入推进以县人民医院、县中医医院为核心，牵引乡镇基层医疗机构协同发展的紧密型医共体建设。建立利益调节机制，加大资金整合力度，进一步加强基层医疗卫生发展“资金池”保障能力，统筹用于提升基层医疗卫生机构医疗服务能力。健全人员统筹使用机制，探索实行医共体内人员由县级医院统筹管理。建立完善基层医疗卫生机构定向评价、定向使用的职称申报条件和评价标准，鼓励医疗卫生人才服务基层。建立乡村医生准入和退出制度，完善乡村医生薪酬和养老政策。

3.提高医保公共服务水平。加大医保标准化和信息化建设力度，推进医疗救助与医保一体化经办，不断拓展异地就医直接结算范围，推动实现全国普通门诊、门诊特定病种、住院和医疗救助等医保业务“全国通办”。持续推进药品、医用耗材集中带量采购，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，巩固破除以药补医、以耗养医成果。完善医疗服务项目准入制度，建立科学确定、动态调整价格机制，持续优化医疗服务价格结构。

4.推进商业健康保险服务业发展。鼓励大型健康保险机构开发重大疾病保险、特定疾病保险等与基本医保相衔接的健康保险产品，丰富健康保险产品和服务。引导企业、个人参与商业保险及多种形式的补充健康保险。推进商业保险机构参加各类医疗保险经办服务，通过政府购买服务等方式完善多层次医疗保障体系，进一步减轻参保人员看病就医负担。加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。

5.健全医保基金监管体系。加强医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、司法等多部门联动综合监管，进一步健全监督检查、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等制度，构建医保基金安全社会共治格局。加快推进医保基金智能监管，积极引入第三方力量，定期对基层医疗机构开展医保服务情况检查，促进基层医疗机重庆市秀山县医疗保障机构管理规范化、精细化。