妇幼健康信息数据集标准制定研究

杨雪蓉

（江苏省卫生统计信息中心，江苏 南京 210008）

0 引言

妇幼健康信息数据集标准是妇幼健康信息共享中必须遵循和管理的统一的数据标准，是系统运行和应用的数据基础[1]。妇幼健康服务数据是评价妇幼健康服务效果、妇幼健康政策制定和技术指导的重要依据。通过妇幼健康信息数据集标准的制定，规范妇幼健康服务数据，有利于不断完善妇幼健康服务和管理体系，有利于建立基于全民健康信息化的妇幼健康管理新型服务模式，规范和优化服务流程，提供全人、全程、主动、便民的妇幼健康服务，实现妇幼健康服务的科学化、精细化、标准化管理。

随着信息化的建设，各级妇幼保健机构已陆续建立了院内医疗信息管理系统（HIS、LIS、PACS 等），以及基于全民健康信息平台的妇幼健康业务信息系统[2]。但是，这些系统间互相独立，互联互通方面尚比较薄弱，如何将个体信息进行串联贯通，实现动态、连续、一体化妇幼健康服务数据，是目前妇幼健康信息化工作的重点和难点[3]。国家层面也只建立了专项或汇总数据的信息系统，但尚未开展覆盖妇幼全人群、全生命周期的信息化建设工作。

2018 年4 月，习近平总书记在全国网络安全和信息化工作会议上强调：“我们必须敏锐抓住信息化发展的历史机遇，发挥信息化对经济社会发展的引领作用”。为顺应“互联网+妇幼健康”形势，提升全省妇幼健康信息化水平，促进全省妇幼健康事业高质量发展，最终实现健康江苏的战略目标，2017 年，江苏省开始部署推广省妇幼信息系统，对于江苏妇幼健康事业发展就是历史机遇，是引领落实健康江苏任务，推进高质量发展的重要基础，对于强化母婴安全保障具有重要意义。与此同时，江苏省统一制定了妇幼健康信息数据集标准，基于该标准，建设省妇幼信息系统。

本文介绍江苏省制定的《妇幼健康信息平台共享数据集》中“孕产妇保健”、“儿童保健”两部分的制定内容和制定过程，这两部分涵盖了妇女儿童全生命周期健康服务内容，贯穿妇幼健康业务全过程。

1 需求分析

1.1 技术需求

各设区市和大部分县（市、区）都已建设妇幼健康信息系统，积累了大量的妇幼健康服务资料，但由于各地妇幼健康信息系统由多家公司开发，各家公司开发的产品在功能规范、数据标准执行上存在差异，造成大部分地区妇幼健康信息系统与医院特别是大医院的HIS 系统，尚未完全做到数据互联互通，导致业务服务不连贯、数据采集不完整[4]。相互独立的系统建设一方面给妇幼工作人员造成了大量重复工作负担，一次工作多次录入，另一方面也造成了数据的真实性无法得到保证，数据之间相互矛盾的情况[5]。

1.2 业务需求

国家卫生健康委妇幼司《关于印发妇幼健康信息化精准防治出生缺陷、促进妇幼健康服务规范公平可及、推动“互联网+妇幼健康”走向深建设项目实施方案的通知》国卫妇幼综便函[2017]100 号要求：参照现有妇幼健康信息标准规范，完善系统架构及信息平台的建设。进一步推进市级、县级信息化工作，实现与国家及平台、省级内各系统间、各医疗卫生机构间、各市县间的妇幼健康数据共享、业务协同，不断提高数据上报率[6]。

根据江苏省妇幼健康信息系统建设规划，在业务架构和数据架构的基础上，遵循《GB/T 1.1 标准化工作导则 第1 部分：标准的结构和编写》、《WS 370 卫生信息基本数据集编制规范》等要求，制定了《妇幼健康信息平台共享数据集》，包含“孕产妇保健”、“儿童保健”两部分重要内容，涵盖了妇女儿童全生命周期的健康管理。《妇幼健康信息平台共享数据集》的制定有利于不断完善妇幼健康服务和管理体系，是对现有数据集标准的补充；有利于建立基于全民健康信息化的妇幼健康管理新型服务模式，规范和优化服务流程，提供全人、全程、主动、便民的妇幼健康服务，实现妇幼健康服务的科学化、精细化、标准化管理。

2 妇幼健康信息数据集标准制定

2.1 标准制定原则和依据

准编制遵循“先进性、实用性、统一性、规范性”的原则，注重标准中各数据的可操作性，最小化原则确定必填项，确保必要数据收集的前提下，尽量减少数据录入量。

本标准在编写过程中努力做到与国家颁布的妇幼健康相关等法律法规和标准规范统一，是全民健康信息平台标准中的一部分。本标准按照GB/T 1.1《标准化工作导则第1 部分：标准的结构和编写》的要求进行编写。在编写过程中参考了GB/T 15624-2011《服务标准化工作指南》等服务业标准化国家标准，确保了标准形式和内容的规范性。数据集标准规定了表名、数据项名称、定义、字段名称、类型、长度、是否必填项、值域范围等具体内容，使得标准的实施更加实用和可操作。

本标准作为妇幼健康管理推荐性地方性行业标准，是《中华人民共和国母婴保健法》、《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）》、《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》、《“十三五”国家信息化规划》、《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》、《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等要求在妇幼健康领域的细化[7]。本标准为实施妇幼健康信息系统提供依据，也是妇幼健康机构日常监督管理的准则，使妇幼健康工作进一步规范，保障母婴安全。

2.2 标准制定流程

标准的制定分为前期准备、标准制定、运用试点和验证维护四个方面。

图1 标准制定流程

2.2.1 前期准备

为保证标准制定的科学性、可实施性，在标准制定前期成立专家技术小组，分为信息技术组和专家业务组。信息技术组主要负责编制业务规范和信息标准、后期维护等相关工作。专家业务组根据业务需要，负责有关条线的妇幼健康业务调查研究、梳理相关业务条线、摸清业务、个案、报表需求等相关工作。为保证标准制定的科学性、可实施性，专家技术小组对江苏省妇幼健康信息建设工作情况进行了调研。历时半年多，30 多次专题调研和评审会，完成了妇幼健康业务调查和需求分析、梳理相关业务条线应用及流程、摸清业务、个案、报表需求，形成了江苏省妇幼健康信息系统需求说明书。为标准草案的指标确定提供参考和依据。

2.2.2 标准制定

依据相关法律、法规、政策，收集、整理国内外的相关标准、文件和资料，对调研和评审进行了数据分析，由专业标准化人员根据调研、分析结果，进行标准初期编制，在各方面意见的基础上，反复修改、完善，形成了《妇幼健康信息平台共享数据集》，功能涵盖妇女儿童全生命周期健康服务内容，贯穿妇幼健康业务全过程。

2.2.3 运用试点

标准草案稿编制完成后，基于该标准的江苏省妇幼健康信息系统开始在无锡市开展试点应用和验证。

2.2.4 验证维护

根据试点过程中发现的问题，及时修改相关标准，另外，还征求有关单位、个人专家意见，发出征求意见函21 份，收回21 份，共计103 条意见；在各方面意见的基础上，反复修改、完善，形成《妇幼健康信息平台共享数据集》。

2.3 标准试点方法

2.3.1 试点使用法

根据江苏省妇幼健康信息系统建设安排，结合实际情况，首先选择了标准相对应用比较好无锡市作为试点。试点地区根据业务的需要，紧紧围绕标准支撑业务应用来开展，从基础数据的运用开始，到数据上传平台，共享应用等方面全流程对比妇幼健康信息标准进行试验。从试验的效果来看还是达到预期目的，提出了很多对妇幼健康信息标准的修改意见。

2.3.2 经验总结法

经验总结法是通过对标准在全省落地应用中的情况，进行归纳、总结与分析，在实用化、便利化、便于管理的基础上，经过实际应用检验，总结提炼后，上升为标准，并加以推广使用。

利用经验总结法，通过分析妇幼标准在试点平台实际运用中的情况，根据相关数据的统计、分析，总结出目前健康档案标准的运用效果、存在的问题、需要改进的地方等。

2.3.3 培训推广法

培训推广标准也是一种行之有效的手段。江苏为了贯彻落实好该标准，在组织实施前多次对标准进行了培训（包括：妇幼健康信息标准的培训、平台之间数据交换与对接标准培训、落地应用业务标准培训等）。

培训的对象不仅限于卫生系统业务人员与信息专业人员，还培训公司的技术人员，统一对标准的解释。

2.3.4 组织实施法

省内妇幼健康信息系统建设已有多年经验，但在标准的落地应用方面不太理想，大多数公司的软件产品只执行了部分信息标准。

2017 年江苏省开始开发建设全省统一的妇幼健康系信息系统，在无锡试点地区狠抓标准落实，并围绕信息共享等方面做了很多试验工作。并收集了大量全省实施过程中发现的使用中标准的问题。制定和发布数据库层面的妇幼健康信息落地应用标准（完善一些管理与质控等所必须的数据项），明年开始要很抓标准与数据的质量。

针对试点中及全省组织实施中发现的标准问题进行梳理，会同业务部门进行了分析，与使用单位一起共同提出修订意见，尽可能减少或者避免业务规范和信息标准的冲突，并引入PDCA 质量管理的模式，持续改进，使修订后的标准更加适用。

2.3.5 检查验收法

检查验收法也是促进标准贯彻落实的一种好办法。检查验收不能流于形式，应组织信息化的专家，根据制订的检查验收方案、测试案例等，进行实际查验标准的落实情况。

在正式开始检查验收前，首先找了一、二个试点地区进行预先检查验收，看看验收检查方法、方案、测试案例行不行，然后再在全省逐个县区过堂，其中标准的采用情况占了一定的检查验收分值。

2.3.6 案例研究法

在标准验证过程中，发现各种标准原始资料、标准实施案例的积累非常重要，手头有了资料、案例，遇事同类问题时不会慌。标准案例的应用研究不能停留在对个案的认识水平上，而应作为典型案例起到教育警示作用，避免同类标准应用案例的发生。

例如：从市、县区平台分别选取居民健康档案标准应用中的案例，包括标准执行得好的案例、标准执行得差的案例，分析不同案例的优缺点，采用定期通报等手段对标准的落实很有价值。

2.3.7 比较分析法

将不同地区归集到省平台的妇幼健康数据，按标准进行校验与比较分析，从中发现标准在落地应用中的问题。例如：发现某县区上传的数据中学历编码是按“国家公共卫生服务规范”（2011 版）编码收集的数据，没有按健康档案数据集标准收集数据，结果造成农村年龄大没有学历的老年人都变成了研究生。又如分析收集到省平台的检查数据，不同公司建设的县区平台上传检查数据中，检查项目的编码不一致，造成分析结果差异。

总之，针对收集的妇幼健康数据采用比较分析法，从中可以发现标准在落地应用中的好多问题，每个公司都会告诉你说，他们公司的产品执行了国家标准，但事实证明都没有很好执行标准，标准的具体落实任重而道远。

2.3.8 专家研讨法

为获得更加实用、符合实际情况的妇幼健康信息标准，组织领域内专家、学者，多次以论坛、讨论等方式进行多次研讨。对目前妇幼健康信息标准使用、全民健康信息平台数据归集中遇到的标准问题进行集中讨论、互相交流、启发，对建设过程中遇到的挑战进行评估和探讨，形成完善的平台建设方案和问题解决思路，为决策、定标准提供依据。

2.4 标准内容制定

数据集标准主要包括：基本数据集、数据元、数据字典等标准内容。

2.4.1 基本数据集

《妇幼健康信息平台共享数据集》分为“孕产期保健管理数据集”和“儿童保健管理数据集”两部分，包含妇女儿童基础档案、妇女保健信息、儿童保健信息及妇幼卫生统计报表等主要数据元及元数据。

孕产期保健管理数据集[8]是对孕产期保健工作中产生的业务、管理等数据进行采集、处理、存储、分析、传输及交换的计算机数据，包括孕产妇基本情况登记、产前检查记录、分娩记录、产后访视等部分。主要任务是记录孕产妇从妊娠到产后42 天的各项信息，建立完整的孕产妇系统管理档案，实现对孕产妇的动态连续追踪管理。

儿童保健管理数据集是记录和管理七岁以下儿童的健康信息，对儿童各期生长发育进行动态评价的计算机数据。主要任务是记录儿童从零到七岁健康体检、营养指导、生长发育监测、眼保健、口腔保健、听力保健、心理保健等信息，建立完整的儿童系统管理档案，实现对七岁以下儿童的动态连续追踪管理。

儿童保健管理和孕产妇保健管理包含的数据集见表1。

表1 儿童保健和孕产妇保健表结构

2.4.2 数据元

妇幼保健信息数据元是指妇幼保 健信息系统基本数据集的最基本单元，主要内容包括相关的各种社会、经济、文化、业务工作及行政管理等数据项。数据元内容应遵循有关国际、国内标准的要求。例如，表2 中为儿童保健中字段“母亲证件类型”的形式，包括“数据项”、“定义”等内容。

表2 字段示例

2.4.3 数据字典

妇幼保健信息数据字典应符合有关国家标准、行业标准和地方标准，不得自定义。使用允许用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充，并在新的标准出台后立即改用标准编码。如果技术限制导致已经使用的系统不能更换数据字典，应建立自定义字典与标准字典的对照表。如表2 中“CV02.01.101”为“身份证件类别代码”。

2.5 支撑江苏省妇幼健康信息系统

目前，江苏省妇幼健康信息管理系统可以为省内各级医疗机构、妇幼保健机构、基层医疗机构提供妇幼健康业务服务，包括基本公共卫生服务中妇幼健康所有项目、重大妇幼卫生所有项目、出生医学证明管理、新生儿疾病筛查管理、产前筛查与诊断管理、高危儿和体弱儿管理、生助产技术管理等模块。而《妇幼健康信息平台共享数据集》作为基础，支撑了妇幼健康业务的开展。标准的制定离不开实践检验，今后，还要通过系统的运行，不断修订、完善标准[9]。

3 结语

《妇幼健康信息平台共享数据集》有利于不断完善妇幼健康服务和管理体系，是对现有数据集标准的补充；有利于建立基于全民健康信息化的妇幼健康管理新型服务模式，规范和优化服务流程，提供全人、全程、主动、便民的妇幼健康服务，实现妇幼健康服务的科学化、精细化、标准化管理。

本文介绍了《妇幼健康信息平台共享数据集》的制定情况和制定内容，通过数据标准的制定，实现业务应用系统之间实现互联互通、信息共享和协同联动，从而达到提高妇幼保健服务质量和效率，加强妇幼保健服务过程监管与综合决策支持能力的目的[10]。随着业务部门需求变化、新技术的应用，特别是物联网、5G、移动医疗等新技术的应用，该标准还需要持续扩展、更新，以满足不同的业务需要。