老年股骨颈骨折病人行人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结

奚雪梅

股骨颈骨折是老年群体常见骨折类型之一，近年来，老年人股骨颈骨折发生率明显增加，报道提出预计2040年全球每年新发病人将达50～60万例次[1-2]。股骨颈骨折多与骨质疏松导致的骨质量下降相关，表现为下肢缩短、外展、外旋畸形，较其他人体解剖结构部位，承受较大剪应力，阻碍骨折愈合，延长临床疗程，病人需长期卧床，并发症发生风险大，目前临床多选择人工髋部骨折置换术治疗[3]。但是，有研究显示，在不接受有效预防措施前提下受麻醉方式、手术时间、术中俯卧位等因素诱导，致使静脉血液回流减缓，病人伤后48 h内手术治疗深静脉血栓(DVT)发生率在6%～9%，48 h后手术侧下肢DVT发生率达32%～68%[4-5]。因此,预防术后DVT显得尤为重要。但目前骨科术后DVT防护研究较多以临床实践指南为主，研究方法单一，部分基于经验,缺乏科学性结论，不利于护理质量管理及预防工作规范化[5-6]。本研究旨在将DVT预防及管理的最佳证据应用于老年股骨颈骨折行人工髋关节置换术病人,以促进医护人员循证方法实践，构建DVT评估、筛查、高危因素预防、专项干预及健康教育流程，以有效降低DVT发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以"Elderly Femoral Neck Fracture Patients/Artificial Hip Replacement/Postoperative DVT/Prevention Management" and "Guidelines/Experimental Research/Systematic Reviews/Expert Consensus"为英文检索关键词，以“老年股骨颈骨折病人/行人工髋关节置换术/术后DVT/预防管理”为中文检索关键词。计算机系统检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、美国指南网(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、苏格兰校际指南网(SIGN)、中国知网(CNKI)、CBM、万方数据库。检索语言为中文或英文，时间为2000年1月—2020年1月。

文献纳入标准：均为行人工髋关节置换术老年股骨颈骨折病人；涉及术后DVT预防及管理的研究；文献类型包括指南、系统评价、专家共识、试验研究、实验研究及相关原始研究。文献排除标准：重复发表、重要资料缺失文献；会议报道、新闻摘要等；无法转化利用或原始数据模糊不完整。

1.2 证据质量评价及评价过程 选择英国《临床指南研究与评价系统》(AGREEⅡ)[7]对指南进行质量评价，选择澳大利亚Joanna Briggs研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心最新更新的对应质量评价工具[8-10]对系统评价、专家共识、试验研究、实验研究进行质量评价。

由2名研究人员分别独立进行文献质量评价，若二者意见不统一，由院内循证护理小组介入协商，不同来源证据结论发生冲突，遵循循证证据、高质量证据、最新发表权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 根据证据类型选择相应的评价标准进行质量评价。本研究共纳入11篇文献[11-21]，其中4篇试验研究[11,15,19-20]，2篇指南[12,21]，2篇实验研究[13,18]，1篇系统评价[14]，2篇专家共识[16-17]，见表1。

表1 证据来源及基本情况

2.2 纳入文献的质量评价结果 本研究共纳入2篇指南，各领域标准化百分比(%)范围和目的均在73%～85%，参与人员均在84%～88%，制定的严谨性均在82%～87%，清晰性均在70%～92%，应用性均在75%～80%，编辑的独立性均在75%～92%，2篇文献推荐级别均为A级别。纳入1篇系统评价，系统评价全部条目评价结果均为“是”，文献质量较好。纳入4篇试验研究、两篇实验研究，2类研究均除条目5“是否干预前后对结局标准实施多元化测量”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”，文献质量较高。纳入2篇专家共识，专家共识所有条目评价结果均为“是”，文献质量高。上述文献均予以纳入。

2.3 证据汇总及描述 从纳入的11篇文献中共提取17条有关老年股骨颈骨折病人行人工髋关节置换术后DVT预防及管理的证据,追溯原始文献,去除2条文献质量不符合证据外，通过对所有证据汇总，最终从DVT评估、诊断与筛查、高危因素、干预对策、预防管理时机及方法、健康指导等6个方面进行证据总结，最终形成15条最佳证据。见表2。

表2 老年股骨颈骨折病人行人工髋关节置换术后DVT预防及管理的最佳证据总结

3 讨论

通过对老年股骨颈骨折病人行人工髋关节置换术后DVT证据汇总,分别从DVT评估、诊断与筛查、高危因素、干预对策、预防时机及方法、健康指导6个方面进行证据综合，最终筛选出15条最佳证据。见表2。

3.1 DVT评估 纳入的1篇试验研究与1篇指南均指出并非所有老年股骨颈骨折病人适合施展DVT预防性治疗，需首先进行VTE和出血风险及高危因素评估。证据推荐，治疗前采取Autar制定的DVT形成风险评估表进行病情评估，同时综合记录老年病人生命体征、血氧饱和度、心肺功能、既往史、日常生活(饮食、运动)方式及术后切口情况等，明确评估时机与内容。

3.2 诊断与筛查 参考国内骨折大手术DVT预防指南及DVT形成筛查与治疗专家共识等相关文献资料，提出可选择Well′s量表或Caprini量表作为DVT初步筛查工具，评估DVT发生风险，并依据评分结果实施对应防护策略。同时，Meta分析文献及其原始研究调查强调D-二聚体定量检验在DVT形成的诊断价值，推荐将其作为临床决策重要依据。证据还建议，存在静脉造影和超声两种诊断DVT办法，经敏感性和特异性比对后，评估抗凝抗栓药物剂量及术后早期DVT筛查过程中不推荐采取超声替代静脉造影术。

3.3 高危因素 证据提出，应做好老年股骨颈骨折行人工髋关节置换术高危病人宣教，详细询问以往有DVT形成史或严重外伤史、长期卧床、高龄、合并糖尿病、吸烟史、心功能不全、肥胖、下肢静脉曲张病人，并督促行血常规、凝血酶原、出凝血时间检测，分析低、中、高危病人具体情况并做针对性防护。依据Virchow等认为的DVT形成3大主要因素为血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态，致使行人工髋关节置换术老年病人术前卧床时间延长、D-二聚体水平升高为主要DVT形成独立危险及预测因素。

3.4 干预对策 老年股骨颈骨折行人工髋关节置换术病人术前术后早期多处于卧床或制动状态，自身免疫力及新陈代谢率低，接受较多生命支持相关治疗，易造成肌肉萎缩、血流减缓，加上术中创伤应激，损害体外循环、静脉壁等，因此早期指导预防性管理疗护尤为重要。根据源于JBI的证据指出指导穿弹力加压袜、下腔静脉滤器置入等物理机械DVT预防有助于促进下肢静脉血液回流。另外，术后遵医嘱预防性皮下注射低分子肝素钠,口服肠溶阿司匹林片等抗凝剂，静脉点滴低分子右旋糖酐，密切关注有无皮肤黏膜、牙龈、切口等出血情况护理，但强调存在药物禁忌证、长期采用抗凝药物治疗者需综合考虑潜在益处、危害和病人偏好，确保抗凝治疗安全有效性。证据建议，穿刺与输注强刺激性或高渗药液时需避免血管壁损害及药液外渗，考虑到术后负压吸引、局部压迫、切口部位出血肿胀情况，应确保引流管通畅，规避管路扭曲、堵塞导致的局部机械压迫、静脉回流受阻。对手术延迟状况，根据ACCP推荐结合药物、机械、静脉保护及引流管预防护理对策。Pai等[16]研究指出，指导病人循序渐进进行床上康复练习(踝泵、抬腿、抬臀、腹部、胸部、上肢运动)、步行康复操(热身、股中肌强化运动、平地行走、上下楼梯锻炼)、肌肉强化训练等，合理评估训练动作频次及时间。

3.5 预防管理时机及方法 证据表明，暴露于不同临床情境病人，如出血风险、抗凝药禁忌、颈髓或脊髓损伤导致严重运动障碍者，强调低分子肝素等抗凝剂运用时间在预防DVT有效性和安全性中差异性。DVT发生高峰时间为伤后1～4 d，术后第1天DVT发生率约50%，建议预防DVT自伤后起立即开始。高DVT发病率由多种高危因素共同导致，延长股骨颈骨折手术准备时间成为DVT发生高频期，证据报道，手术推迟1～7 d,DVT发生率增加14.5%～33.3%，且术后DVT形成风险持续3个月，临床医护人员需保持院内外高度警惕，动态采取个体化DVT预防管理对策。

3.6 健康指导 从健康教育层面，证据强调临床护士健康教育工作、病人依从性促进术后降低DVT风险。Hill等[21]指出，急诊入院、外科计划性手术治疗老年病人，医护人员均须尽早提供DVT风险、原因及预后、体征、症状、治疗、预防方法(饮食禁忌、坚持康复训练)的健康教育信息，传递方式可借助海报、宣传手册及多媒体形式均可降低DVT发生率。证据推荐对于老年股骨颈骨折手术病人特殊性，依据相关性(年龄层知信行特点)、个性化(每例病人不同需求)、反馈(及时告知疾病进展)、强化(恢复)、坚持(指导坚持合理膳食、规律运动)等5项原则，全面、充分指导改善DVT防护依从性。

4 小结

本研究共汇总6个维度，15条预防及管理老年股骨颈骨折病人行人工髋关节置换术后下肢DVT的最佳证据，包括DVT评估、诊断与筛查、高危因素、干预对策、预防管理时机及方法、健康指导等具体实践内容。临床管理者、医护人员需结合我国老年股骨颈骨折病人行人工髋关节置换术后生理和心理特点，全面评估，制定符合个体情况的预防及管理干预方案，结合科室现有条件形成规范化防护流程，促进证据转化为临床，不断推进措施更新和改进。