超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸、总胆红素、尿酸水平与复发性脑梗死的相关性分析

梁蔚蔚 李晓波 谢卓君

脑卒中是我国成年人死亡的首位原因[1]，其中60%～80%为脑梗死。一项对2 639例急性缺血性卒中患者的研究表明，第一次发生脑卒中后1年，复发率高达17.1%，且复发次数越多，致残率越高，社会和家庭的负担就越重[2]。神经内分泌系统的炎症反应和氧化应激，被认为是脑梗死病理生理学的重要方面[3]。血清中超敏C反应蛋白、同型半胱氨酸水平和动脉粥样硬化型脑梗死显著相关，其高表达对病变的严重程度起重要作用[4]。而过往被视为“废物”的代谢终产物胆红素和尿酸，都发现在一定浓度下具有抗氧化作用[5]，且国内外对于胆红素、尿酸水平与脑血管病的研究结果，仍存在争议，因此本研究将进一步探讨超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、总胆红素（TBIL）、尿酸（UA）与复发性脑梗死的关系，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年10月笔者所在医院收治的复发性脑梗死（recurrent cerebral infarction，RCI）、初发脑梗死（first cerebral infarction，FCI）患者各80例作为研究对象，选取同期入院的健康检查者80例作为对照组。纳入标准：FCI符合2014年中国急性缺血性脑卒中指南，急性起病；神经功能缺损（局灶或全面）；无影像病灶时，症状或体征持续24 h以上；影像有责任病灶时，症状或体征持续时间不限；排除非血管性病因；头颅CT/MRI排除脑出血[6]。RCI符合脑梗死诊断标准，且患者既往脑梗死1个月后再次发病；头颅影像学提示新发与陈旧梗死病灶并存。所有研究对象排除标准：罹患痛风、肿瘤、肝胆及血液系统、自身免疫性疾病；心肺功能不全、肾功能不全；1个月内有心肌梗死、感染、外伤、或外科手术史；近3个月服用B族维生素、叶酸或影响胆红素、嘌呤代谢的药物。研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 采集以下临床信息：性别、年龄（age）、入院收缩压（systolic blood pressure，SBP）和舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、合并慢性疾病（如高血压病、糖尿病、冠心病、房颤、颈动脉斑块等），吸烟史等。

1.2.2 观察指标 患者于入院后第2天晨起空腹取静脉血，生化自动系统测定血清中hs-CRP、Hcy、TBIL、UA，空腹葡萄糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的水平。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 三组临床资料比较

三组间性别、吸烟史占比、TC、LDL-C对比差异无统计学意义（P＞0.05）；复发组高血压占比、糖尿病占比、年龄、入院SBP、DBP、FBG水平均高于初发组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；复发组及初发组中高血压、糖尿病、冠心病、房颤、不稳定斑块占比，以及年龄、入院SBP、FBG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且初发组HbA1c、TG水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 三组临床资料比较

表1（续）

2.2 三组血清hs-CRP、Hcy、TBIL、UA水平比较

初发组和复发组血清hs-CRP、Hcy浓度均高于对照组，且复发组均hs-CRP、Hcy浓度、TBIL水平均高于初发组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；初发组UA水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），复发组TBIL、UA浓度与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组血清hs-CRP、Hcy、TBIL、UA水平比较 （±s）

表2 三组血清hs-CRP、Hcy、TBIL、UA水平比较 （±s）

*与对照组比较，P＜0.01；#与初发组比较，P＜0.01。

组别 hs-CRP（mg/L） Hcy（μmol/L） TBIL（mmol/L） UA（μmol/L）对照组（n=80） 1.28±0.69 3.95±3.36 8.92±2.46 338.69±83.92初发组（n=80） 3.05±1.50* 7.10±2.96* 9.11±3.22 389.35±128.16*复发组（n=80） 4.54±3.83*# 10.04±6.48*# 10.68±2.76# 375.78±103.39 F值 36.730 36.601 5.550 4.960 P值 0.000 0.000 0.004 0.008

2.3 复发性脑梗死患者危险因素Logistic回归分析

逐步非条件Logistic分析结果显示，年龄、收缩压、FBG、hs-CRP、Hcy是影响脑梗死复发的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 复发性脑梗死患者危险因素Logistic回归分析

3 讨论

血清hs-CRP是炎症反应的标志物，微量存在于血清。作为不稳定动脉粥样斑块血栓形成的危险信号，hs-CRP水平的升高反映了血管内皮细胞的慢性、持续性损伤。潘燕等[7]报道血清hs-CRP水平升高是脑梗死复发的危险因素，这与本研究结果一致。再发脑梗死患者往往伴随着较高的hs-CRP水平，可以定期测定以预测脑梗死的复发。

Hcy是一种含硫氨基酸，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）者更易发生血管内皮损伤、脂质氧化及血栓形成等，其脑血管事件发生率为19%～42%[8]。本研究显示，无论是初发还是复发，脑梗死患者Hcy水平均升高，Hcy预示较高的脑梗死复发风险，这与宋丽艳等[9]研究结果一致。叶酸联合维生素B6、腺苷钴胺能有效降低中青年脑梗死患者的Hcy水平[10]。然而，有研究发现Hcy水平的下降，却不能降低血栓再发的风险[11]。HHcy患者补充维生素、叶酸可降低Hcy水平，但能否降低脑梗死的发生率仍需大规模临床试验进一步验证。

胆红素作为生理性抗氧化剂，在一定范围内能减低炎症反应和氧自由基对血管的损害，抑制脂质过氧化、动脉斑块的产生等[12]。裴裴等[13]发现，急性脑梗死患者胆红素水平升高，与神经缺损程度和氧化应激密切相关。此时，胆红素的升高可能是一种保护性反应，老年人胆红素水平升高幅度较低，可能与其抗氧化应激作用较弱有关[14]。然而Sandra等[15]认为，胆红素的升高与卒中的严重程度相关，但与预后无关。本研究中复发组TBIL水平高于初发组（P＜0.05），但多因素分析时无显著差异，提示总胆红素可能影响脑梗死的复发，但不能作为预测复发的独立因素。体内过高浓度的胆红素可能会损害人体，干扰蛋白的合成及细胞能量代谢。胆红素具有保护与伤害双重作用，如何通过血红素加氧酶调节血浆或组织中的胆红素水平，以减少应激状态下的氧化应激损伤，并充分发挥其抗氧化作用，有待进一步研究。

作为嘌呤代谢产物的尿酸（UA），是一种内源性抗氧化剂，能清除金属离子螯合引起的氧化自由基，并减少氧化应激对脑血管的损伤[16]。血清尿酸可以预测心脑血管意外，并与神经功能的早期变化有关。目前UA是一种保护性因素或是加重脑血管病发病风险仍存在争议。封野芳[17]发现，5年内高尿酸组脑梗死的复发率（41.3%）高于正常尿酸组（13.2%）。在本研究中，脑梗死初发组尿酸高于对照组（P＜0.05），提示高尿酸血症可能与脑梗死有关，但急性期血尿酸水平无法预测脑梗死的复发。但是，有研究发现大鼠脑缺血模型中尿酸可减轻血栓栓塞性脑卒中大鼠的脑损伤，提高重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的疗效，发挥神经保护作用[18]。一项纳入238 157例男性急性脑梗死患者的横断面研究还发现，急性脑梗死患者入院时的UA水平与神经功能损害程度之间存在非线性关系，当UA＜372 μmol/L时，与神经功能损害程度呈负性相关，当UA≥372 μmol/L时，其保护作用消失[19]。

多因素共同作用于脑梗死的复发，患者再发脑梗死，死亡率增加约6倍，治愈率下降50%以上，预后显著恶化[20]。本研究中脑梗死复发组年龄、高血压比例及空腹血糖均高于初发组和对照组（P＜0.05），且回归分析亦发现年龄、高血压、空腹血糖是影响脑梗死复发的危险因素。尽管年龄是脑梗死复发不可干预的危险因素，但却有助于尽早识别那些脑梗死复发高风险，以及可能从可干预的危险因素如高血压、高血糖的诊治中获益的患者。

综上所述，hs-CRP、Hcy的水平影响脑梗死的发生及复发，其浓度的升高防治常预示脑梗死复发的高风险。复发性脑梗死TBIL水平明显升高，高尿酸血症促进脑梗死的发生，但本研究中样本量较少，急性期的尿酸水平能否预测脑梗死的复发尚需进一步的研究。监测血清中hs-CRP、Hcy、TBIL、UA水平的变化，早期干预治疗，将有利于降低脑梗死的复发风险。