中药塌渍法联合内服独活寄生汤治疗膝骨性关节炎的疗效及对血清软骨代谢标志物水平的影响

黄 伟

（淮北市中医医院，安徽 淮北 235000）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种在多因素作用下，关节软骨基质合成与降解代谢出现失衡，进而引起关节软骨退行性改变的疾病。本病以关节软骨损害、韧带变性、无菌性滑膜炎及骨质增生为主要病理表现，可引起膝关节肿胀、疼痛、畸形甚至丧失活动能力，是导致中老年人慢性残疾的重要原因之一[1-2]。众多资料研究显示[3-5]，中医药治疗膝骨性关节炎在缓解关节肿胀、疼痛及改善关节活动度和肌力等方面具有独特的优势。本研究中，笔者采用中药塌渍法联合内服独活寄生汤治疗膝骨性关节炎，取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017 年12 月－2019 年1 月收治的92 例膝骨性关节炎患者，西医诊断参照《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[6]：近1 个月出现反复的膝关节疼痛；活动时伴有骨摩擦音；站立时X 线片检查显示有关节缘骨赘形成或软骨下骨硬化改变或关节间隙狭窄；关节液黏稠、清亮；晨僵时间不超过30 min；年龄在40 岁以上。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨证为风寒湿痹证：主症为膝关节刺痛不已，痛处固定，关节局部僵硬，腿酸无力；次症为膝关节肿胀，关节处酸涩沉着，疼痛每遇阴雨天加剧；舌质淡红，舌苔薄白，脉迟缓或弦紧。年龄40～75 岁，股四头肌肌力超过3 级，膝关节Kellgren-Lawrence 分级为I～III 级，接受本临床实践研究前2 周未使用治疗本病的其他手段干预，入选对象均自愿签署知情同意书。排除诊断为风湿性关节炎、类风湿性关节炎及创伤性关节炎者，病情严重急需外科手术治疗者，合并骨结核、骨肿瘤、韧带断裂、半月板损伤等影响关节功能的疾病者，合并心脑血管、肝肾及造血系统疾病者，合并运动感觉障碍、痴呆及精神疾病者。本研究经我院伦理委员会审核通过。将入组患者随机分为观察组与对照组，各46例。观察组，男17例，女29例；年龄43～72（55.5±6.5）岁；病程5 个月～4 年，平均病程（1.9±0.6）年；膝关节分级：I 级25 例，II 级17 例，III 级4 例。对照组，男18 例，女28 例；年龄42～73（56.1±6.3）岁；病程6 个月～4 年，平均病程（1.8±0.5）年；膝关节分级：I 级26 例，II 级17 例，III 级3 例。2 组患者性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 2 组均给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂[GSK Consumer Healthcare S.A.，国药准字H20181225，规格：1%（50 g:0.5 g）]，每次取适量均匀涂于病灶处，按摩至完全吸收，每日3 次。对照组在此基础上给予中药塌渍法治疗，药物组成：大青盐1 000 g，独活、羌活、桂枝、透骨草、伸筋草各40 g，牛膝、川芎、牡丹皮、续断、桑寄生、海桐皮、没药、乳香、红花各30 g，秦艽10 g。将上药放入专用布药袋中，再放入汽锅中充分加热，取出布药袋先熏蒸患膝，待温度降至耐受范围后再对患膝进行直接外敷，每次30 min，每日1 次。观察组在以上治疗基础上给予独活寄生汤口服治疗，药物组成：独活9 g，牛膝、杜仲、桑寄生、秦艽、细辛、肉桂心、川芎、茯苓、当归、干地黄、防风、芍药、人参、甘草各6 g。每日1 剂，每剂200 mL，早晚饭后各服用1 次，每2 周复诊1 次，根据患者病情辨证加减用药。2 组均治疗4 周后评估疗效。

1.3 观察指标

1.3.1 膝骨性关节炎总体功能评估 采用WOMAC 评分量表[8]对患者治疗前后膝关节总体功能进行评估，其主要包括疼痛、僵硬及关节功能三大方面，共计24个子条目，分值越高，代表病情越严重。

1.3.2 关节超声检测 所有患者治疗前后均行膝关节超声检测，比较记录患者髌上囊积液和滑膜厚度的变化。

1.3.3 骨代谢标志物 取患者治疗前后空腹外周静脉血，经离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测软骨寡聚基质蛋白（COMP）、Ⅱ型胶原羧基端端肽（CTX-Ⅱ）及基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平，具体操作步骤按照ELISA 试剂盒说明书进行。

1.3.4 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]，并结合膝关节X 线检查制定疗效标准，痊愈：治疗后，患者临床症状、体征大部分消失，关节活动恢复正常，X 线片提示关节恢复正常，中医证候积分降低90%以上；显效：治疗后，患者症状、体征明显改善，可进行正常生活工作，X 线片提示关节病理结构得到明显改善，中医证候积分降低71%～90%；有效：治疗后，患者症状、体征得到一定缓解，关节活动仍受到一定限制，X 线片提示关节病理结构得到一定改善，中医证候积分降低31%～70%；无效：治疗后，患者临床症状、体征未得到任何改善，日常生活受到限制，X 线片提示关节病理结构未得到任何改善，中医证候积分降低不足31%。

1.3.5 安全性比较 对比2 组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料行χ2检验；数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。

2 结果

2.1 2 组治疗前后膝关节总体功能评估比较 治疗4周后，2 组疼痛、僵硬及关节功能积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前及治疗4 周后膝关节总体功能比较（，n=46） 分

表1 2 组治疗前及治疗4 周后膝关节总体功能比较（，n=46） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.2 2 组治疗前后膝关节超声检测指标比较 治疗4周后，2 组髌上囊积液和滑膜厚度平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜ 0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前及治疗4 周后膝关节超声检测指标比较（，n=46） mm

表2 2 组治疗前及治疗4 周后膝关节超声检测指标比较（，n=46） mm

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后血清软骨代谢标志物水平比较 治疗4 周后，2 组血清COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 均较治疗前明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组治疗前及治疗4 周后血清软骨代谢标志物水平比较（，n=46） μg/L

表3 2 组治疗前及治疗4 周后血清软骨代谢标志物水平比较（，n=46） μg/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组临床疗效结果比较 见表4。

表4 2 组临床疗效结果比较（n=46） 例

2.5 2 组安全性比较 2 组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

临床多认为膝骨性关节炎发病与关节软骨磨损有关，在软骨损害的同时伴有软骨表面新骨形成，最终导致关节软骨退变、软骨下骨囊性改变及骨赘形成[10]。另外，随着对膝骨性关节炎研究的不断深入，临床发现本病是一种复杂的多因素病变，其涉及的危险因素众多，如性别、年龄、体质量、生活环境、负重量、活动强度、膝关节外伤史、家族史、盘坐习惯、绝经等[11]。

风寒湿痹型膝骨性关节炎发病机制主要是因患者先天禀赋不足，或年老肾气衰弱，导致肝肾不足，肾精亏虚，筋骨失于濡养，脉络空虚，风寒湿邪乘虚而入而致病。治宜扶正祛邪，标本兼顾。独活寄生汤出自《备急千金要方》，主治肾气不足及外感风寒湿邪引起的痹证，现主要用于膝骨性关节炎等骨痹病症的治疗。方中重用独活为君药，具有祛风除湿、解表止痛之功，擅长祛除筋骨之间的寒湿。秦艽、细辛、防风、肉桂心共为臣药，秦艽除湿止痛、祛风通络；细辛祛风散寒、解表止痛；防风祛风除湿、止痛止痉；肉桂心温经通脉、祛寒止痛。君臣配伍，能显著增强祛风散寒除湿之功。杜仲、牛膝、桑寄生、川芎、茯苓、当归、干地黄、芍药、人参共为佐药，其中杜仲、牛膝、桑寄生滋肝补肾、强筋健骨；且牛膝还能活血通经、滑利筋脉；桑寄生还能祛风除湿；川芎、当归、干地黄、芍药共奏和血养血之功；人参、茯苓补脾益气、健脾利湿。上述佐药互相配伍，能够发挥补肝益肾、祛风除湿、补血养血之功。甘草调和诸药为使。全方重在祛风除湿，加入补肝肾、益气血之药，标本兼顾，扶正祛邪而不伤正，对风寒湿痹型膝骨性关节炎具有显著的治疗作用。现代医学研究证实[15]，独活寄生汤能够通过抑制炎症因子释放、调节氧化应激指标水平、下调MMP 水平、对抗软骨细胞凋亡、降低软骨代谢标志物水平以及提高软骨胶原含量等机制发挥治疗膝骨性关节炎的作用。中药塌渍法近年来也逐渐被应用到膝骨性关节炎的治疗中，其治疗膝骨性关节炎的作用机制主要分为两方面。第一，药物自身的疗效。中药塌渍所用的药物可根据患者疾病证型和具体表现进行选择，本研究所选药物中，独活、羌活驱寒除湿；桂枝温经散寒、通脉止痛；透骨草、伸筋草、海桐皮、秦艽祛风湿、舒筋络、止痹痛；红花活血祛瘀、通经止痛；牛膝、桑寄生、续断补益肝肾、强筋健骨，并能引药下行；川芎活血祛瘀、行气止痛；没药、乳香活血行气、通络止痛；牡丹皮苦泄辛行，能避免全方辛温过度；大青盐软坚散结，加热后能够增强祛风除湿、活血化瘀之功。全方共奏祛风除湿、活血通络、散寒止痛之功。第二，药物加热后产生的温热作用。药物功效配合热能能够促使患处皮肤血管扩张，加快血液循环，药物经扩张的毛孔直达病灶，从而发挥治疗作用[13]。

COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 是软骨代谢标志物，COMP 是软骨非胶原蛋白的组成成分，其水平升高，则提示膝关节软骨损害程度出现加重，是临床评价关节软骨受损程度的敏感性指标[14]；CTX-Ⅱ是软骨中由Ⅱ型胶原受蛋白酶刺激作用所产生的小分子多肽，其水平能够反映Ⅱ型胶原的降解能力，参与关节软骨退变和骨关节炎的形成过程[15]；MMP-3 主要由软骨细胞和滑膜细胞分泌，其表达水平与关节软骨损害密切相关，可作为骨关节炎病情诊断的敏感性指标[16]。本研究中，观察组治疗后COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 水平均明显低于对照组，且观察组髌上囊积液、滑膜厚度均明显低于对照组，提示中药塌渍法联合独活寄生汤内服能够有效调节膝骨性关节炎患者骨代谢指标，有利于延缓关节软骨退变进程。综上所述，中药塌渍法联合内服独活寄生汤能够抑制膝骨性关节炎患者血清COMP、CTX-Ⅱ、MMP-3 水平，减轻关节病理性损伤，有助于缓解退行性关节症状，改善膝关节功能。