事故调查规范化在城市安全精细化管理中的意义

李晨 赵琦 王晓杰

（1北京市理化分析测试中心，北京 100089；2北京市应急管理局 北京 101101）

0 引言

坚持总体国家安全观,统筹发展和安全,增强忧患意识,是中国共产党治国理政的一个重大原则。为更好适应大国应急管理工作的新形势新任务新要求，应急管理部于2019年7月7日发布《应急管理标准化工作管理办法》，是机构改革以来应急管理标准化工作方面的重要制度创新，体现了加强优化规范应急管理标准化工作的顶层设计。

1 事故调查规范化的时代背景

1.1 国家背景

应急管理标准是法律法规的延伸，是统一的技术规范。加强应急管理标准化工作，对于提升我国综合防灾减灾救灾和应急救援能力，保护人民群众生命财产安全，起着至关重要的基础性作用。应急管理部政策法规司在深入研究应急管理标准化工作相关情况的基础上，立足应急管理需求，着力解决标准化工作不统一、不规范等突出问题，于2019年7月7日发布了《应急管理标准化工作管理办法》。就安全事故调查分析而言，国家、行业及地方都存在标准缺失的现状。

1.2 北京市背景

随着北京市经济快速蓬勃发展和城市规模的不断扩张，城市基础设施建设不断加快，城市运行保障所涉及的有限空间数量、从业人数和作业频次急剧增加。北京市的污水井、化粪池、雨水井、通信井、电力井、燃气井等地下井数量达到180万个，并还在以每年近20%的速度不断增长。据北京市应急管理局统计，北京市已发生产安全事故中，有限空间内作业过程中的中毒和窒息类事故2011年至2017年的发生数量（图1）呈上升趋势,死亡总人数达67人。除此之外，随着环境保护执法力度的加大，连锁导致的城市安全事故随之增加。北京市大兴区新建村“11·18”火灾事故、北京交通大学“12·26”爆燃爆炸事故、北京房山瑞莱游泳健身“8·2”气体中毒事故等伤亡较重社会影响较大的城市安全事故频发。准确快速地调查事故原因，对及时平息社会舆论压力，有效预防同类事故再发具有重要意义。北京市市场监督管理局于2018年12月17日批准发布了北京市地方标准DB11T 1584—2018《有限空间中毒和窒息事故勘查作业规范》，这是除火灾调查外全国首部，也是唯一的一部安全事故调查工作指南。

图1 北京市近年有限空间事故统计表

2 基于标准化的事故调查案例一则

2.1 事发经过及应急救援过程

2019年8月14日10时30分，北京某垃圾焚烧有限公司电气专业值班人员，在渗滤液处理系统西管廊进行日常巡检时发现1#风机进风口连接软管（PVC材质，ø310 mm，L450 mm）破裂，随即向当班值长报告，值长通知渗滤液系统值班人员到现场核查。10时38分，渗滤液主控室值班员刘某超使用对讲机通知当班值班员韩某英核查情况，韩某英接到通知后第一次进入西管廊。10时43分，韩某英从西管廊返回地面，到渗滤液处理系统东侧风机控制柜处关停1#风机，后第二次进入西管廊。10时46分，韩某英再次返回地面，到渗沥液检修间取“禁止操作牌”警示牌和关闭阀门的扳手。10时58分，韩某英携带警示牌和扳手第三次进入西管廊，在关闭1#风机进风口阀门过程中晕倒。11时18分，渗滤液主控室人员用对讲机多次呼叫韩某英无应答，感觉情况异常后安排刘某超等两人到西管廊查看情况。两人到达西管廊南侧入口扶梯处发现韩某英晕倒在1#风机出风管道与西墙壁之间，距离扶梯最下方台阶约3 m处。两人立即返回地面查看风机控制柜状态，发现1#风机处于关停状态，2#、3#、4#、5#风机处于正常运行状态。刘某超第一时间将2#、3#、4#、5#风机关停，并将情况报告给生产技术部经理邓某星。

11时21分，邓某星到达事发现场，命令现场人员去取正压式呼吸器，并通知当班值长组织救援。在等待救援过程中，刘某超见情况紧急，进入西管廊营救韩某英。邓某星发现刘某超进入西管廊后，立即站在出入口扶梯台阶上劝返刘某超。刘某超将韩某英营救至扶梯下方台阶处晕倒，邓某星站在扶梯上营救刘某超时也晕倒。

11时25分，当班值长组织人员到达事发现场，并佩戴正压式呼吸器进入西管廊，刘某超、邓某星、韩某英三人相继被救出。刘某超、邓某星经过心肺复苏很快恢复自主呼吸和意识，韩某英无反应，现场人员拨打“120”急救电话和“110”报警电话。11时45分，“120”急救车到达事发现场，将三人送至首都医科大学附属朝阳医院抢救，韩某英经抢救无效死亡。刘某超、邓某星经治疗后于8月30日出院。

2.2 现场调查

2.2.1作业现场工况

北京某垃圾焚烧有限公司厂区位于北京市朝阳区金盏乡朝阳循环经济产业园内，占地面积4万6 667 m2。垃圾处理主要工艺包括垃圾进厂贮存系统、垃圾焚烧及烟气处理系统、余热回收发电系统和渗沥液处理系统。事发地点位于厂区东侧渗滤液处理系统的西管廊，该管廊为地下结构，长、宽、高分别为44.8×3.0×3.35 m，管廊的南北两端设有出入口。

管廊内安装5台离心通风机（简称风机），作用是将渗滤液在预沉池、水解酸化池、调节池进行预处理过程中产生的臭气（主要成分为挥发性脂肪酸、醇类、乳酸、氨、二氧化碳、硫化氢等）抽排至焚烧炉。其中，1#、2#风机为调节池抽气；3#、4#风机为预沉池和水解酸化池抽气；5#风机为管廊内抽气。5台风机排风管道并联安装在主排风管道上（压力0.7 kPa～1.3 kPa之间）。风机24小时运行，把预处理系统产生的臭气通过主排风管道汇集后排至焚烧炉焚烧。（臭气有组织排放示意图见图2）

图2 臭气有组织排放设备示意图

2.2.2 现场监测情况

2019年8月16日，技术调查组按照DB11T 1584—2018 《有限空间中毒和窒息事故勘查作业规范》对事故现场进行标准化的勘查监测，事故现场为通风不畅、出入口较狭窄的地下管廊。共有4处出入口敞开，分布于管廊西北、东北、西南、东南处（现场示意图见图3），管廊内设有临时应急排风机，呈通风状态，内部不断有臭气排出，管廊出入口四周厂界内均可闻到强烈的臭味。

图3 现场示意图

技术调查组使用现场快速检测直读仪器对有限空间内气体进行监测并使用吸收液进行气体采集送检实验室分析，监测内容及方法见表1，监测工况及环境条件见表2。考虑1#风机进风口连接软管破裂后，开启和关闭该风机的两种工况会导致有毒气体逸散浓度存在差异，因此分别监测了两种不同工况下的有毒有害气体浓度，监测结果见表3。

表1 现场监测项目及检测方法

表2 监测时工况及现场环境条件

表3 现场监测结果

表4 管压测定及硫化氢浓度监测结果

考虑到1#风机关停后，废气有组织排放管网内流速和压力的变化是导致软连接破损口处有毒气体逸散浓度变化的主要原因，因此对1#风机开启和关闭两种工况下的破口处管压进行测定，同时监测硫化氢排放浓度，监测结果见表4。

2.3 事故直接原因分析

根据对事发管廊内有组织排放风机管压监测表明，1#、2#、3#、4#、5#风机正常运行情况下，由于1#风机在运转时产生离心力，进风管道为负压，进风口连接软管破裂后，管道内的气体不会大量泄漏，只会将管廊的气体由破裂口抽入到1#风机进风管内；在关停1#风机，2#、3#、4#、5#风机正常运行情况下，1#风机管道失压，其他管道内的气体开始通过1#风机进风口连接软管破裂处大量泄漏。检测结果表明管廊内的硫化氢气体最高含量为624 mg/m3，超过GBZ 2.1—2019《工作场所有害因素职业接触限值 第1部分：化学有害因素》[1]中硫化氢MAC限值62倍。在未采取有效个体防护措施的情况下，韩某英违章作业、救援人员盲目施救，是造成事故发生及事故扩大的直接原因。

韩某英进入西管廊确认1#风机进风口连接软管破裂后，擅自操作，且在处理过程中操作错误。违反了该垃圾焚烧有限公司制定的《渗滤液运行规程》第九章日常运行注意事项：“渗滤液值班员发现设备异常后，需立即上报当班值长，由值长安排检修人员办理工作票后进行处理”和风机停止步骤：“关闭风机入口阀门→关闭风机出口阀门→停止风机运行”的规定，属违章作业。

韩某英在未关闭1#风机进风口和出风口阀门的情况下，直接停运1#风机，造成1#风机管道失压，导致并联安装在主排风管道其他正常运行风机排出的硫化氢等有毒有害气体，通过1#风机进风口连接软管破裂处开始溢出，后扩散至管廊，韩某英吸入硫化氢气体中毒死亡。刘某超、邓某星在未采取有效安全防护措施的情况下盲目施救，导致两人受伤。

3 规范化在事故调查中的意义

3.1 提高事故调查的时效性

在现阶段中毒和窒息事故调查中发现：中毒和窒息事故现场调查工作时效性要求非常高，有害物质可能会随时间和事故现场状态的改变而削减或消失，不利于事故原因的分析。由标准规范规定出的事故现场勘查的标准化作业流程和时效要求，提高了事故调查的效率。

3.2 提高调查取证的完整性

现有中毒和窒息类事故中，无法在第一时间判明致害物的情况愈发常见，且致害物可能会随着时间的流逝而发生改变，而事故现场存在不可复制性；同时对于未知致害物会因不同的采集方法而受到影响，进而影响事故原因的分析。标准能够为事故现场勘查提出一套多因素理论的规范要求，避免了事故现场取证过程中形成遗漏而造成事故后期原因认定不可逆的损害。

3.3 提高勘查数据的法律效力

标准化的勘查方法可以提高证据效力，按照《刑事诉讼法》对证据种类的要求，技术鉴定报告应当归类为鉴定结论，是事故处罚、直接责任追究（刑事责任）和行政责任追究的重要依托，取证和试验环节作为重要的证据取得和固定手段需要地方标准作为依托。对从事故样品采集到实验室分析的整个流程，按照标准化程序进行规范，将会大大缩短事故调查分析的时间，保障了分析数据的准确性。

根据《检验检测机构资质认定管理办法》（总局令 第163号）要求：为司法机关做出的裁决出具具有证明作用的数据、结果的；为行政机关做出的行政决定出具具有证明作用的数据、结果的；为仲裁机构做出的仲裁决定出具具有证明作用的数据、结果的检验检测机构应当取得资质认定。标准的制订为检验检测机构取得资质认定提供了文件支持。

3.4 缩短了有害物质分析的时间

快速、准确地分析出中毒和窒息物质，将有效协助临床医师为正确抢救受害者节省宝贵时间，挽救受害者的生命。

4 事故调查规范化的社会效益

4.1 提高城市安全韧性和安全管理水平

安全生产标准化有利于城市安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系的建立，有利于企业和单位主体责任、属地和部门监管责任的有效落实，促进热力、燃气等重点行业领域地下管网空间安全改善，有效遏制全市较大和重、特大安全事故，进一步提升北京市城市安全发展水平。

4.2 保障人民生命安全

本标准中的安全评估与防护方法不仅保障了勘查人员的人身安全，同时也适用于应急事件的救援过程。科学规范的作业方法快速、准确地分析出中毒和窒息物质，将有效协助临床医师为正确抢救受害者节省宝贵时间，挽救受害者的生命。