过程安全文化的规律探讨

知安企业管理咨询(上海)中心 孙洪｜文

2005年5月，国家安全生产监督管理局升格为国家安监总局。时任局长李毅中提出保障安全生产五要素 ：安全文化、安全法治、安全责任、安全科技和安全投入。16年来，安全生产得到政府、学术界和企业前所未有的重视，国内安全生产业绩也逐年得到改善。当年安全文化名列五要素首位，现在学术界安全文化研究硕果累累，企业安全文化进步显著，并对社会安全文化产生了积极影响。

2020年1至11月，全国共发生化工事故127起、死亡157人。近年来的重大化工事故提醒我们安全生产形势依然严峻，特别是危险化学品风险防控任务依然艰巨。化工行业是国民经济基础产业和支柱产业，与其他行业相比，化工生产过程复杂并涉及危险化学品，一旦发生事故损失更大，社会影响也更严重。可以说，我们基本掌握了安全文化的普遍规律，并在安全文化和安全管理方面取得了显著进展。那么，化工行业安全文化是不是也有其特殊规律呢？本文将对此进行探讨。

人员安全和过程安全的不同

同样是发生在2005年的一件大事：英国BP公司在美国得克萨斯的炼油厂异构化装置易燃物泄漏造成爆炸和火灾。事故造成15人死亡、180人受伤、严重财产损失和社会影响。根据美国化学安全委员会建议，前国务卿詹姆士·贝克受邀组建调查小组开展了独立调查。调查小组认为BP炼油厂、炼油行业乃至整个化工行业存在安全文化问题，并敦促BP高层领导通过有效过程安全领导，展示过程安全承诺，建立积极、可靠和公开的过程安全文化。自1984年切尔诺贝利事故以来，人们对企业安全文化所知甚详，BP德克萨斯炼油厂事故让世界化工行业再次聚焦安全文化，探索过程安全文化（Process Safety Culture）的特殊规律。

首先，我们必须意识到人员安全和过程安全的不同之处，笔者在此罗列了人员安全和过程安全主要差异：

1.从事故致因原理来看，人员安全事故由人的不安全行为、物的不安全状态或其组合造成；而过程安全事故源于化学品或能量从容器意外释放（Loss of Containment）。员工往往可以通过个人安全行为避免人员事故；但领导和工程师的错误却常常让无辜员工成为过程安全事故的牺牲品。

2.管理人员通过改变人员的不安全行为和消除物的不安全状态能够有效预防人员安全事故；而过程安全则通过本质安全或增加/完善安全防护，来降低意外释放发生的机会和缓解意外释放后果，以降低过程安全风险至可容忍的程度。

3.人员安全管理体系架构基于计划、执行、检查和行动（PDCA）循环，也应用了风险管理手段；而过程安全管理体系架构基于风险管理流程，并应用PDCA循环。

只有理解了人员安全和过程安全的不同之处，我们才能在化工企业有效践行过程安全文化。BP德克萨斯炼油厂事故是一个很好的反面教材：BP德克萨斯炼油厂OSHA可记录事件率（约每100名员工在一年内发生的需要专业医疗机构治疗的伤害事件的数量）非常低，这是毋庸置疑的优秀安全业绩。因为工厂高层领导没有意识到OSHA可记录事件率只反映了人员安全管理而非过程安全管理水平，所以误以为工厂过程安全风险已经得到有效控制而疏于改善过程安全管理，结果显然事与愿违。

如何定义过程安全文化

过程安全文化是什么，或说我们如何定义过程安全文化？2005年琼斯·卡德里在《过程安全进展》杂志撰文“培育强大过程安全文化”中将过程安全文化定义为“ 决定过程安全妥善管理的价值和行为的组合”。化工过程安全中心（CCPS，Chemical Center for Process Safety）2018年出版《建立、强化和持续过程安全文化》一书为琼斯过于精炼的过程安全文化定义拓展了内涵—— 过程安全十大核心原则。笔者试着依托个人经验和感悟为读者就上述过程安全文化特殊规律注解如下：

某石化公司应急演练现场 图片源自百度

1.确立过程安全必要性：当下绝大部分化工企业领导都重视安全，但很多领导却不能很好地展示其过程安全承诺。企业高层领导的不慎言行往往让下级领导和基层员工对过程安全重要性产生怀疑或困惑。在企业中确立过程安全重要性和优先性往往需要企业各级领导细致入微和持之以恒的努力。领导个人的过程安全承诺必须成为所有企业领导和员工共享的愿景和目标。而正确展示个人安全承诺的技巧，在杜邦公司被称之为“有感领导”。

2.提供强有力的领导：我们所说的领导指企业高层领导如董事长和总经理一直到基层领导如车间主任和领班。企业领导影响下属行为使其符合自己的安全期望，从而共同达成企业安全目标的能力被称之为安全领导力。强有力的过程安全领导力是建立、强化和持续良好过程安全文化的基础和动力。

3.促进相互信任：信任是对他人行为的积极预期。我们可以想象失去上级和下属、领导和员工以及员工之间相互信任将无法顺利沟通和协调，任何善意的交流都隐藏了恶意的解释；任何检查和审计都会是猫捉老鼠的游戏；任何事故调查都是大事化小，小事化了的把戏……信任是过程安全文化和过程安全领导力的基石。

4.确保开放和坦诚的沟通：传统国企“横向到边，垂直到底”的广泛沟通理念完全符合过程安全沟通的广泛性要求。过程安全相关信息能在组织内不受妨碍地共享是有效过程安全管理体系的基础。虽然我们并不鼓励越级汇报，但开放和坦诚沟通要达到的效果是——即使是基层员工在和高层领导讨论安全问题时也不应该有丝毫踌躇。事实证明，公开、真实和及时沟通新冠疫情是我国在这场国际抗疫竞赛中胜出的关键。

5.保持弱点意识：对化学品危害的敬畏让我们意识到化工行业的弱点，事故随时可能发生，不但应该时刻保持警惕，而且需要持续改进。一些企业认为该装的安全设施都装了、该有的安全管理体系都有了、该配备的专业人员都配了，已然无漏洞可找，也无余事可做，这往往是在培育事故的种子。

6.了解危险/风险并采取行动：虽然我们并不期望所有企业领导成为过程安全专家，但他们必须理解化工过程危害/风险基础理论、过程安全管理体系和过程安全技术，对个人责任范围内化工过程危害/风险和风险管控措施如数家珍；他们还应能够识别过程安全方面不符合法规或风险未受控的情形并主动采取行动。

7.赋能员工成功履行安全职责：即使过程安全职责分明，员工依然需要上级领导的充分授权、积极鼓励和全力支持才能有效履行其安全职责。良好过程安全文化氛围里，上级领导担任着导师和教练的职责，而非越俎代庖，限制下属手脚。这样，员工更愿意参与过程安全管理活动，主动承担过程安全职责。

8.敬重专业知识：不同于人员安全，掌握过程安全知识的工艺、设备和管理专业人才虽然未在化工企业内部占据高位，但他们是过程安全管理的关键。有着良好的过程安全文化的企业会充分尊重专业人员意见，把过程安全知识作为运营决策的客观依据。而在不良过程安全文化环境里，专业人员往往只能不情愿地为领导主观决定背书。

9.与偏差正常化做斗争：再好的安全制度和程序如果没有坚持就不能发挥作用，如果偏离 - 不符合制度和程序的情形没有及时得到纠正，久而久之这些偏离就会变得正常，千里之堤终将毁于蚁穴。这些偏离现象包括但不限于过程参数超出安全限值、控制系统报警无人应对、员工不遵守操作程序、安全设备不按时检查测试和安全管理行动项超期等等。企业各级领导和员工应该保持对偏离的敏感性，并坚定地与偏离作斗争直至偏离消除。

10.学习如何评估和促进文化：这里并非指专业文化评估和促进流程，应该是一种组织学习能力。过程安全文化良好的企业能够吸收先进运营经验、提高过程安全能力、识别文化现状和问题，并不断完善管理流程来强化和维护过程安全文化。当然，学习和应用教科书式的专业文化评估和促进流程将会让过程安全文化变革更有效率。

过程安全文化相关灾难性事故预警信号

鉴于文化问题的复杂性，过程安全文化十大核心原则只提出了“什么是过程安全文化？”的问题，并不能用来评估和改进企业过程安全文化。本文也不介绍《建立、强化和持续过程安全文化》书中的关于评估和改进过程文化的详细内容，而是用“我们怎么知道过程安全文化不好？”的提问让读者加深印象。CCPS《工业过程中灾难性事故的预警信号》一书描述了在化工企业灾难性事故之前就能被观察到的预警信号，下面列出了《建立、强化和持续过程安全文化》书中强调的过程安全文化相关灾难性事故预警信号，见下：

1.企业领导和员工普遍混淆人员安全和过程安全；

2.过程安全预算被消减；

3.领导的行为暗示企业声誉比起过程安全更重要；

4.频繁的组织变更；

5.生产和安全目标的冲突；

6.员工意见调查中的消极反馈；

7.安全主体责任制经常变化；

8.领导和员工沟通信息被“过滤”；

9.基层领导和员工失去互信；

10.偏听偏信的存在；

11.员工辞职率高；

12.消极外部抱怨；

13.员工疲惫；

14.过程安全管理行动项超期；

15.员工对制度不了解或不遵守；

16.工作角色和责任不规定、不清楚或混淆；

17.工作轻重缓急互相冲突，或常常改变；

18.各级管理人员常常没有事先培养就得到提拔；

19.定义不清的汇报和指挥系统；

20.领导和员工对作业条件的关注互相冲突；

21.员工认为领导不听取意见；

22.过程参数超出操作范围被接受；

23.不同班别之间操作方法不同；

24.领导不即时应对过程安全问题；

25.所有的人都很忙。

上述25个过程安全文化预警信号可以帮助关注过程安全文化的化工企业高层领导和安全专业人员照镜子找差距，提供改善企业过程安全文化的思路。如果企业多项符合甚至25项全中的话，不妨重新评估安全文化是否有助于企业实现过程安全目标。

本文为处于本质安全、过程自动化和信息化的大潮中的化工行业发出过程安全文化警示。希望化工企业能够在努力改进化工设施、完善管理体系、提高人员能力的同时重视强化过程安全文化；也希望在十四五开局之年重提过程安全文化有助于深化危险化学品专项整治行动。安