青年频发右室流出道室性早搏对左室舒张功能的影响

杨丽 郭丽君 王立新

右室流出道室性早搏是临床上常见的心律失常，多见于结构正常的心脏，既往认为其多为功能性、危险程度较低，预后较好[1]。然而，目前越来越多的学者开始重视室性早搏对心脏结构及功能产生的长远影响，如长期的频发室性早搏可引起心脏扩大、甚至导致心动过速性心肌病或心力衰竭。合并其他心脏病的室性早搏与长期预后的关系已被众多研究讨论和肯定，但却较少评价室性早搏这一独立因素对早期心脏功能产生的生理性或病理性影响。本文将采用病例匹配对照研究，利用超声心动图评价心脏结构和功能，分析频发右室流出道室性早搏对结构正常心脏左室舒张功能的影响，以揭示其病理学意义，进而为室性早搏介入干预时机提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为病例对照研究。前瞻性入选2018年1月至2019年12月在北京大学第三医院延庆医院因心悸就诊并行24 h心电图检查确诊频发右室流出道室性早搏的患者50例为室性早搏组，符合下列入选标准：(1)年龄20～40岁；(2)心悸、呼吸困难、乏力等临床症状长于1年；(3)最近3个月两次24 h动态心电图示右室流出道室性早搏≥1 000次/24 h；(4)经胸超声心动图显示心脏结构和左室收缩功能正常；(5)如服用抗心律失常药物如倍他乐克、普罗帕酮或美西律需停药至少大于5个半衰期；(6)签署知情同意。排除标准：(1)器质性心脏病，如心肌病、瓣膜病、冠心病、心包炎等；(2)高血压、糖尿病、大动脉炎等系统性疾病；(3)甲状腺功能异常等代谢性疾病；(4)肾功能不全和贫血等。按年龄、性别和实验室检查结果匹配50名健康受试者为对照组。

1.2 资料收集

采集临床资料包括年龄、性别、病史时长、实验室检查、胸部正侧位片、静态和24 h心电图、24 h室性早搏数和超声心动图指标等。

1.3 24 h心电图检查

室性早搏组患者需接受两次此项检查，对照组受试者接受一次检查，仪器为美国世纪3000三导动态心电图机。右室流出道室性早搏诊断标准：心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波呈高大直立，aVL导联以负向波为主，胸导联移行一般在V3导联或以后[2]。

1.4 超声心动图检查

所有患者均需接受此项检查，仪器为美国GE公司的VIVID-7彩色多普勒超声诊断仪，变频探头频率1.7～3.4 MHz。患者取左侧卧位，探头置于胸骨旁及心尖部，按常规标准切面逐个显示左心室长轴、心尖四腔观、二腔观、心尖左心室长轴观各标准二维切面图像，供全面观察心室与室壁运动状况，并同步启用心电图示波。当出现3个连续窦性收缩图像时冻结图像，左心室长轴观M型超声测量：左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径、室间隔(intact ventricular septum，IVS)厚度、左室后壁厚度、左心房前后径(left atrial diameter，LAD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等；心尖四腔观脉冲多普勒测量二尖瓣血流频谱的E峰、A峰和E/A比值以及E峰减速时间(Epeakdeceleration time，EDT)；取心尖四腔观、二腔观、心尖左心室长轴观，利用多普勒组织成像速度模式将多普勒取样容积分别置于二尖瓣环的后间隔和侧壁处(心尖四腔切面)，前壁和下壁处(心尖二腔切面)，前间隔和后壁处(心尖长轴切面)，测量二尖瓣环6个节段的收缩期、舒张早期和舒张晚期运动峰值速度(分别为Sa、Ea、Aa)，计算Ea/Aa比值以及二尖瓣环6个节段Sa、Ea、Aa、Ea/Aa比值等各参数的平均值。超声心动图检查由有丰富经验的同一医师完成。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线和临床资料比较

两组年龄、性别、个人史、血压、心率和实验室检查等临床观测指标间的差异均无统计学意义(均为P>0.05)，提示对照组匹配良好，见表1。室性早搏组24 h室性早搏数平均为(13 852.2±7 765.6)次/24 h(1 021～30 211次/24 h)，其中低负荷组(<10%)17例，中负荷组(10%～20%)23例，高负荷组(>20%)10例；对照组24 h室性早搏数平均为(83.6±149.4)次/24 h(0～600次/24 h)。

表1 室性早搏组与对照组基线和临床资料比较

2.2 两组超声心动图指标比较

两组常规超声心动图结果和舒张功能指标：LAD、LVEDD、IVS厚度、LVEF、E峰、A峰和E/A比值比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，尽管EDT检测数值仍在参考值范围内，但室性早搏组明显长于对照组(P=0.008)。组织多普勒结果显示，Ea在室性早搏组明显低于对照组，且差异有统计学意义(P=0.010)，Ea/Aa比值在室性早搏组低于对照组，但差异无统计学意义(P=0.146)，而E/Ea在室性早搏组明显高于对照组，且差异有统计学意义(P=0.002)，见表2。

表2 室性早搏组与对照组超声心动图结果比较

2.3 左室舒张功能受损的影响因素分析

24 h室性早搏总搏数与超声舒张功能指标进行Pearson线性相关分析，结果显示24 h室性早搏总搏数与Aa呈正相关(R=0.431)，与Ea(R=-0.686)和Ea/Aa(R=-0.654)呈负相关。左室舒张功能受损的危险因素分析：将100例受试者按照是否有舒张功能受损(任一舒张指标异常即分为异常组，共有36例)分组作为因变量(Y：正常=0，受损=1)，将年龄分组(“20～30”=1，“31～40”=2)、体质指数(“<24”=1，“24～26”=2，“>26”=3)、室早负荷(偶发=1，低负荷=2，中负荷=3，高负荷=4)、高脂血症(无=0，有=1)、吸烟史(无=0，有=1)、饮酒史(无=0，有=1)等可能影响左室舒张功能的自变量代入模型进行logistic逐步回归分析(向后法)筛选危险因素(α入=0.10，α出=0.15)，结果显示各步的模型检验结果均有统计学意义，纳入方程的有3个变量，分别是年龄、室性早搏、体质指数，其中室性早搏的Exp(B)为2.070(P=0.002)，即频发室性早搏患者发生左室舒张功能减退的危险是健康受试者的2.07倍，是左室舒张功能减退的危险因素之一，见表3。

表3 左室舒张功能减退的危险因素筛选

3 讨论

室性早搏是常见的心律失常，新近的欧洲心律学会、美国心律学会和亚太心脏节律学会(EHRA/HRS/APHES)联合发布的室性心律失常专家共识明确指出频发室性早搏，特别是高负荷室性早搏可能损伤心脏结构和功能，且远期有进展为室性早搏心肌病的可能，从而导致心力衰竭发生[3]。最新报告指出，在因心力衰竭住院的事件中，射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)占47%，左室舒张功能障碍可增加心力衰竭的风险。其中无临床症状的舒张功能障碍是全因死亡的预测因子，且相较于射血分数降低的心力衰竭，HFpEF有更高的死亡率，故早期识别HFpEF有更重要的临床意义。因此，早期评价室性早搏对心脏舒张功能的影响对预防远期室性早搏心肌病显得尤为重要[4-5]。

左室舒张功能障碍通常是左室松弛受损，伴或不伴弹性恢复力和左室僵硬度增加导致左心室充盈压升高的结果。左室充盈压可用肺毛细血管楔压、左室舒张末压表示。心导管测量、左室造影、核素成像、磁共振显像及超声心动图均可评估左室舒张功能。心导管技术为评估左室舒张功能的金标准，但该技术为有创操作，临床应用受限[4]。而超声心动图为临床工作中最常用的评估左室舒张功能的方法，使用传统脉冲多普勒测量二尖瓣血流频谱的E峰、A峰及EDT评价左室舒张功能存在众多局限性，受年龄、假性正常化现象、心率和心律以及瓣膜狭窄和反流等不利因素影响，且二尖瓣血流频谱反映左心房和左心室之间的压力阶差，以及血液在舒张期进入心室的数量；而组织多普勒仅反映舒张期血液进入心室的数量，因而Ea不受前负荷的影响，是评价左心室舒张功能敏感而特异的指标。本研究也再次证实，在其他如E峰、A峰和E/A比值等评价左室舒张功能指标未见显著异常时，通过Ea及E/Ea比值已发现频发右室流出道室性早搏导致左室舒张功能下降。

本研究显示，频发右室流出道室性早搏是左室舒张功能降低的危险因素之一，既往国外研究如Topaloglu等[5]也证实频发右室流出道室性早搏可导致舒张功能障碍，并发现年龄和室性早搏总数是左室舒张功能障碍的独立预测因素。但目前频发右室流出道室性早搏患者左室舒张功能障碍发生机制尚无明确结论，有研究指出，频发室性早搏可提高心脏及外周交感神经的兴奋性，引起外周及窦房结儿茶酚胺含量上升，血流动力学发生改变，诱发恶性心律失常甚至心原性猝死的风险增加[7-8]。当室性早搏发生时，短联律间期可能导致钙离子交换异常以及钙离子处理能力下降，而期前收缩后的长间歇会导致心室灌注增加，引起心室的收缩及舒张功能异常[8]。此外，心室内和心室间同样可发生不同步收缩，引起机械收缩非同步，降低心脏收缩效率及冠状动脉供血，增加心肌耗氧量，进一步影响心脏舒张收缩功能。

此外，本研究还发现，不排除年龄和室性早搏暴露时间对左室舒张功能影响具有累加效应。因此，我们认为频发右室流出道室性早搏患者如伴有较长时间的室性早搏病史，发生左室舒张功能障碍的可能性越大。

目前，射频消融术被认为是频发室性早搏的一线治疗方法，相关研究也证实射频消融术可改善室性早搏患者心脏收缩及舒张功能。鉴于频发(≥1 000次/24 h)的右室流出道室性早搏可导致心脏结构正常的青年早期出现左室舒张功能的下降，故建议及早行药物或射频消融治疗。

本试验如将频发右室流出道室性早搏患者的病史暴露时间考虑在内并进行统计分析，以及以室性早搏负荷分组分析不同室性早搏负荷的超声结果，可能会更科学、合理。但由于病史追问困难、样本量较小等因素未将其纳入研究中，有待将来进一步探索。

利益冲突：无