体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏对急性心肌梗死合并心原性休克患者直接经皮冠状动脉介入治疗临床预后的影响

邱承杰 陈玉善 解金红 柴爽爽 毛文峰 关怀敏

在过去的20多年里，直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)使急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)导致的心原性死亡率已显著降低[1-2]，但AMI合并心原性休克(cardiogenic shock，CS)患者的死亡率依然很高，达到45%～55%[3-4]。早期血运重建是降低AMI合并CS患者死亡率和改善1年生存率的唯一独立预测因素[5]。而保证围术期血流动力学稳定是早期血运重建治疗成功的关键。静脉动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO)为AMI合并CS患者提供了一种新的血流动力学辅助模式，可在循环呼吸衰竭的情况下提供双室血流支持和血气交换，保障多脏器血流灌注和血氧供应[6-7]。目前国内关于ECMO在AMI合并CS患者中的使用经验较少，本文旨在评估本中心使用ECMO联合主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon counter-pulsation，IABP)对AMI合并CS患者PPCI临床预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为病例对照研究。选取2015—2018年河南中医药大学第一附属医院胸痛中心收治的AMI合并CS患者33例，其中2015年1月至2016年12月AMI合并CS患者23例，在IABP辅助下进行PPCI为IABP组；2017年1月至2018年1月AMI合并CS患者10例，在ECMO联合IABP辅助下完成PPCI为ECMO+IABP组。AMI诊断参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]和《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》[9]；CS定义为严重持续低血压(收缩压<90 mmHg)，对快速补液无反应或需应用血管升压药维持，外周血管收缩，肢端发凉，烦躁，精神状态改变及X线片提示肺淤血水肿[10-12]。排除非AMI导致CS及存在IABP、ECMO置入禁忌证者，如全身抗凝禁忌、合并感染性疾病、股动脉扭曲或严重狭窄。本研究经医院伦理委员会批注，伦理批号：2018HL-062。

1.2 研究方法

ECMO方法：胸痛中心评估患者病情后呼叫导管室，在导管室PPCI开始前，使用maquet2050或美敦力CBIQ91R6套包，均穿刺左侧股动静脉，静脉插管21F，动脉插管15F或17F先建立V-A ECMO工作方式。动脉插管前预置双Perclose ProGlide血管缝合器(美国Abbott公司)，ECMO工作期间，检测激活全血凝固时间，维持在200～250 s。PPCI后根据患者血流动力学状态及血氧水平决定是否脱机。动脉撤管后用预置缝合器缝合血管并加压包扎。

IABP方法：常规穿刺股动脉，置入7.5F股动脉鞘管至股动脉内，沿导丝送入40 ml反搏球囊导管(Datascope Corp.Fairfield，NJ07004，USA)，球囊放置于降主动脉起始部，左锁骨下动脉以远，体外连接至IABP泵(CS100，Intelligent Counterpulsation，MAQUET)，使用心电或压力模式触发。使用期间抗凝同ECMO。IABP组根据PPCI后患者血流动力学状态决定。ECMO联合IABP组在ECMO脱机后继续使用，根据患者的血流动力学状态决定继续使用时间。

成功脱机定义为成功撤掉ECMO和(或)IABP后患者存活时间大于48 h。

1.3 观察指标

记录两组患者一般资料，包括性别、年龄、体质指数、冠心病危险因素、估测的肾小球滤过率、GRACE评分、Killip分级、术前左室射血分数、心肌损伤标志物峰值等。采集专项资料，包括发病时间、SYNTAX评分、SHOCK Ⅱ评分、靶血管组成、D-to-B时间(入院到球囊通过时间)、D-to-I时间(入院到IABP开始工作时间)、D-to-E时间(入院到ECMO开始工作时间)、IABP使用时间、ECMO使用时间、脱机成功率、平均住院日及院内死亡率等。随访1年，记录两组生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料比较

在33例AMI合并CS患者中，IABP组23例，男性15例，平均年龄(65.0±9.6)岁；ECMO+IABP组10例，男性9例，平均年龄(63.4±13.6)岁。两组基本临床资料及评估病情危重的指标如术前收缩压、GRACE评分、心功能Killip分级及心肌损伤标志物峰值差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。在专项资料中，两组患者的SYNTAX评分、SHOCK Ⅱ评分、靶血管构成比及脱机成功率等差异均无统计学意义(均为P>0.05)。ECMO+IABP组的院内死亡率低于IABP组，但差异无统计学意义(10.0%比30.4%，χ2=1.585，P=0.212)。ECMO+IABP组D-to-B时间、IABP使用时间及平均住院日长于IABP组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组专项资料比较

2.2 院外生存情况

随访1年，ECMO+IABP组院外生存率高于IABP组(90.0%比47.8%，χ2=5.192，P=0.033)，差异有统计学意义(表3、图1)。

图1 两组患者随访1年生存情况

表3 两组患者随访期间生存情况[例(%)]

2.3 并发症情况

两组围术期均未见致死性出血、严重医源性贫血、缺血性卒中等严重并发症，未见穿刺血管远端缺血性表现，撤机后穿刺部位未见假性动脉瘤及动静脉瘘发生。

3 讨论

本研究提示，ECMO联合IABP可以降低AMI合并CS患者的住院死亡率，虽然两组差异无统计学意义(10.00%比30.4%，χ2=1.585，P=0.212)，但随访1年显示ECMO+IABP组患者的生存率显著高于IABP组(90.0%比47.8%，χ2=5.192，P=0.033)，与Tsao等[13]的研究结果一致。

AMI患者中有9%合并CS[14]，院内死亡率高达50%[15]。低血压或泵衰竭状态加重心肌缺血并导致其他主要脏器血流灌注不足，造成多脏器功能受损，这种恶性循环如果不能及时纠正，将造成不可逆的多器官功能障碍综合征，甚至死亡。血管活性药物是抗休克治疗的关键部分，但大剂量的药物应用会产生严重的不良反应。器械辅助治疗可以改善外周血流动力学状态，部分替代心脏工作。IABP通过主动脉内球囊在心脏舒张期快速充盈和收缩期快速排空的方式，改善冠状动脉血流灌注，同时降低心脏后负荷及心肌耗氧量。现广泛应用于急性心肌梗死合并心原性休克、血流动力学不稳定的高危经皮冠状动脉介入治疗等临床情况，取得了较好的临床疗效。但近10年来，关于IABP在AMI合并CS中应用的研究结果显示，其并不能有效降低死亡率及改善远期预后[16-17]。2017欧洲心脏病学会关于ST段抬高型心肌梗死管理指南中IABP在CS患者中的推荐级别降为Ⅲ类，不建议常规应用[18]。ECMO是一种以膜氧合器和血泵为核心的机械性心肺支持技术，可实现体外部分或全部替代心肺功能，为心力衰竭和呼吸衰竭患者提供循环和呼吸支持。其可提供双室血流，还可保障血氧供应，从而改善合并严重心肺功能不全患者的休克状态。既往研究显示，ECMO可有效改善ST段抬高型心肌梗死合并CS患者30 d生存率[19]。荟萃分析提示与IABP比较，ECMO可降低CS患者的死亡率[20]。国内有研究显示，心脏外科术后CS患者ECMO和IABP的短期效果相似，未降低CS患者的死亡率[21]。与AMI合并CS情况有所不同。Romeo等[22]对AMI合并CS的荟萃分析中显示，与单独使用IABP或ECMO相比，ECMO联合IABP能够显著降低患者的院内死亡率。本中心的研究结果显示，两组患者术前收缩压、心率、反映病情危重程度的SHOCKⅡ评分及冠状动脉病变严重程度的SYNTAX评分方面差异均无统计学意义。在置入IABP和ECMO后，ECMO+IABP组和IABP组均可提供稳定的收缩压，降低心室率，但ECMO+IABP组对收缩压及心室率的改善优于IABP组，能提供更加稳定的血流动力学状态，保证主要脏器的血流灌注，为PPCI治疗的成功提供保障，这可能是ECMO+IABP组的院内死亡率低于IABP组的原因。虽然差异无统计学意义，考虑可能与ECMO+IABP组研究例数少有一定关系。

国内关于ECMO在AMI合并CS患者中的使用多见于病例报告或临床观察[23]，ECMO联合IABP在AMI合并CS患者救治过程中的使用未见报道。本中心从2017年开始对AMI合并CS患者进行PPCI治疗时使用ECMO联合IABP 提供血流动力学支持，在患者心肺功能恢复后先行撤掉ECMO，继续使用IABP来升高舒张期动脉压，增加冠状动脉及头颅动脉的灌注。有助于AMI合并CS患者病情恢复，减少多器官功能障碍综合征的发生，降低死亡率，这可能是ECMO+IABP组院外生存率高于IABP组的原因。不过，这也使ECMO+IABP组的IABP使用时间及平均住院日显著高于IABP组。

本中心采用雅培公司的Perclose ProGlide血管缝合器缝合穿刺动脉，术前提前预置双缝合器，撤鞘管后缝合血管再加压包扎，有效减少出血并发症的同时避免了术后外科缝合创伤，缩短了术后恢复时间。所有患者均未见远端动脉缺血表现及血管穿刺处感染等并发症发生。

本研究是单中心的回顾性对比研究，虽研究结果显示ECMO联合IABP对比IABP在改善AMI合并CS患者经PPCI治疗后远期预后上更具优势，但需更大样本随机对照的研究来进一步证实。

利益冲突：无