妇科肿瘤患者化疗间歇期PICC维护体验与需求的研究

苏庆玲 ，王艳红 ，胡莎莎 ，麻玉琴 ，张 彩 ，陈 静，安敏佳 ，任文霞

（1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730000）

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）具有操作简单、安全，避免反复穿刺带来疼痛，减少药物对血管的刺激、药物外渗等特点，为妇科肿瘤患者的化疗提供了一个有效的静脉通道[1]。为降低化疗药物对机体的损伤程度，患者在结束一个化疗疗程后，会停药一段时间，一般为2～3周，这段时期称之为化疗间歇期，大多数患者以居家休养为主。而患者的PICC在这期间需要定期维护，若维护不当，易出现PICC相关性皮肤损伤、感染、移位、脱出以及导管堵塞等安全问题，影响患者的后续治疗[2-4]。但由于我国地区间医疗水平及PICC发展不平衡，部分医疗机构没有维护门诊，甚至有些护理人员没有接受过任何PICC相关知识的培训，导致患者维护不便，带来了许多困扰。故本研究以留置PICC导管的妇科肿瘤患者为对象，深入挖掘其化疗间歇期PICC维护的真实感受与需求，以便更好地为患者提供同质护理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2019年10月至2020年3月在甘肃省兰州市某三级甲等医院妇科病房留置PICC导管的肿瘤患者作为研究对象。入选标准：（1）自愿参与本研究；（2）意识清楚，具有正常理解和表达能力；（3）年龄大于18周岁；（4）有化疗间歇期维护PICC导管的经历。本研究以信息资料达到饱和即完成访谈，总共受访13例患者，基本资料见表1。

表1 受访者基本资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用质性研究方法中的现象学研究法，运用半结构式访谈法收集资料。查阅相关文献，拟定访谈提纲后，选择1名患者进行访谈，以调整最终访谈提纲。访谈内容主要有：（1）化疗间歇期，您是如何进行导管维护的？（2）维护过程中遇到了哪些困难？（3）维护过程中的心理感受有哪些？（4）对于导管的维护，您的需求有哪些？（5）您觉得医疗机构服务需要哪些改进？访谈前取得患者同意，并约定访谈时间，地点为科室会议室，访谈过程中全程录音，每位受访者的访谈时间控制在30～60 min，访谈结束后24 h内研究者将录音转为文字稿。

1.2.2 资料分析方法 按访谈顺序对受访者进行编号，并采用Colaizzi现象学资料7步分析法[5]对资料进行分析。即：（1）认真阅读所有访谈资料；（2）摘录有重要意义的陈述；（3）对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点进行汇集；（5）写出详尽的叙述；（6）陈述构成本现象的本质性结构；（7）将结果返回受访者处，求证内容的真实性。

2 结果

2.1 化疗间歇期PICC维护体验

2.1.1 主题一：维护不便带来的经济负担 我省位于中国的西北部，经济医疗发展落后，我院住院患者绝大多数来自农村，而附近医疗机构并没有开设PICC维护点，患者只得返回置管医院维护，其居住地往往距离置管医院较远，维护不便为患者带来额外的经济负担。N2：“回去把我们县的医院转了个遍，也没找到维护的地方，早知这样麻烦，还不如不置了。”N10：“托了好多人打听我家附近的维护点，就是没有，管子（维护）过了好几天了，没法子，便坐火车来你们这啦，晚上九点才到，PICC门诊早就下班了，只好找个便宜的旅社住下来明天换，哎，没想到管子给堵了，一来一回，车费、住宿费、挂号换药费，还有通管子的药费，就为一个维护，白白花了好多冤枉钱啊。”由于地级市医院开展PICC较少，缺少相应的维护材料，偏远地区的患者只好在置管医院购置好PICC维护包以供下级医院维护人员使用。N5：“我们县医院有会换膜的护士，但是没有维护的东西，只能在你们医院买好带回去，就这样，维护包要花钱，找人维护还得花钱，这样算下来维护一次得花双倍的钱。”N3：“在我们那里没找见维护的地方，想想每次住院要花好多钱，换药还要跑这么远，能省点就省点，所以我回家一直没管过，也没出啥事。”

2.1.2 主题二：维护不便带来的身体负担 肿瘤患者在化疗药物的毒性作用下，会出现骨髓抑制、功能障碍、营养不良、机体抵抗力下降、易受感染等风险[6-7]。化疗间歇期的患者多以居家休养为主，来缓解身体的不适。而留置PICC导管的患者到了维护时间不得不拖着疲惫虚弱的身体外出维护导管。N6：“出院时，你们医生护士告诉我，我白细胞低容易感染，不要到人多的地方去，但是这管子维护时间到了，我们家里又没有学医的，没人会换，我不得不来医院维护呀。”N12：“本来身体已经很累了，还得坐长途车来冲管，感觉身体快要垮了。”N13：“有一次管子异位了，护士给我调整后，让我去拍片，结果还是异位的，就这样，我在你们科和放射科来来去去好几回，折腾了一天，身体吃不消啊，想着拔掉算了，省事，但最终还是调整过来了，以后我就特别小心，都不敢活动了，现在感觉稍一活动就冒虚汗。”

2.1.3 主题三：维护不便带来的心理负担 PICC给化疗患者的治疗带来便利的同时，也带来了许多心理负担，让患者备受折磨。据了解甘肃省内大部分“三甲”医院的PICC维护门诊并没有每天开放，有的维护网点周内只开放两个半天，节假日、周末甚至不开放，患者无奈只好来住院部。N1：“到时间维护了，去挂PICC门诊的号，工作人员告诉我没有号，没办法我只好来病房，但看着你们都忙忙碌碌的，我知道你们工作强度都很大，我来了不是影响你们正常的工作吗，心里挺愧疚的。”省级医院PICC门诊患者多，维护质量受到患者质疑。N6：“换药门诊人太多，护士随便给我弄一下就把我打发了，让人心里很不舒服。”N4：“去我们当地医院洗管子，总觉得她们做得没你们好，整天忧心忡忡的，害怕因为没消毒好而被感染。”N7：“每次为了维护，我儿子又要请假回来，又是联系车联系人的，我这病，住院儿子照顾也就算了，回到家里因为管子维护问题，儿子没少操心，真是拖累他了。”

2.2 患者对于PICC导管维护的需求

2.2.1 增加PICC导管维护点 在经济、医疗条件、地理位置以及环境等的影响下，我国地区间PICC发展不平衡，使得许多患者不能在家门口维护。N8：“要是我家附近医院有人会维护就好了，也不用我们这样跑来跑去。”N11：“希望省级医院的护士也能向医生那样下乡去，多多指导我们那的护士，教会她们维护。”N9：“本来以为每家医院都会有维护的地方，结果大失所望，希望小医院也能建立PICC门诊。”

2.2.2 掌握PICC导管护理知识，提高导管自护能力 有调查显示，接受过静疗专科护士培训的护理人员的数量远远不能满足医院患者的需求。徐彬斌等[8]调查了湖南省基层医院护士PICC维护知识现状，基层医院护士PICC维护知识达到良好及以上水平的人数仅占13.9%，掌握程度普遍较低。研究发现，PICC居家维护者并发症多与健康知识缺乏有关。N11：“住院时，护士给我讲了一大堆相关知识，当时紧张，没记住多少，现在回到家心平静下来，有好多疑问，后来去我们镇上的医院换膜，问人家怎么活动，换膜的人也没给我讲清楚，我怀疑她也不知道。”N6：“每次护士给我维护的时候，只顾低着头做自己的，根本就不给我讲，我到现在都不知道怎么算是有并发症了。”N4：“希望护士能够不厌其烦地给我讲解相关知识，让我能及时发现它的不正常以及回到家要注意些什么。”

2.2.3 PICC维护费用进医保的需求 为了患者后续能够安全治疗，做好PICC维护必不可少。化疗间歇期至少要维护PICC导管3次，若发生贴膜卷边、潮湿等情况需要立即处理，而维护费用并没有进医保。有些患者由于经济原因未能及时维护，导致PICC并发症的增加。N8：“在家的时候发现外露管子有血出来，想想又没到时间维护，治疗已经花了很多钱了，增加一次维护又得多花钱，这费用又不能报销，所以到了维护时间才去管它，结果管子给堵了，用了好半天时间才通开。”N10：“希望医保能把维护的钱给报了，这样能减少一点压力。”

2.2.4 延长PICC门诊维护时间的需求 由于我省的护理人力资源配置总量不足[9]，持有静疗专科护士证书的护理人员的数量不能满足医院患者的需求[7]，他们大多数还属于临床护士，要负责病房患者的照护，故我省多数PICC护理门诊开放时间有限。N9：“希望医院PICC换药的地方能像其他门诊一样全天开放，这样管子要是有问题的话，就能及时给我处理了。”N1：“要是换贴膜的门诊白天都开放的话，那我以后就直接去门诊了，再也不用来住院部给你们增加工作量啦。”

3 讨论

通过访谈了解到患者在化疗间歇期导管维护状况不容乐观。首先，我省地区间PICC发展参差不齐，PICC维护门诊主要集中在省、市级医院，不利于偏远乡村地区患者的导管维护。其次，化疗后患者身体虚弱需居家休养，因维护不便不得不长途奔波，不利于身体的恢复，且由于基层护士PICC维护知识与技能的欠缺，不能满足患者对PICC知识的需求以及省级医院PICC门诊开放时间的限制，易使护士只求速度而忽视维护质量，让患者产生不信任感以及害怕拖累家人等，使患者变得焦虑、紧张等。还有因维护条件的限制，使患者产生了额外的花销。总之维护不便不仅造成“维护贵”的问题，而且给患者带来了严重的身体和心理负担。随着肿瘤患者不断增多，留置PICC导管人数相应增多，使得导管维护需求增加，而我省的护理人力资源相对不足[9]，静疗专科护士有限，不能专职于PICC门诊，使得PICC门诊开放时间有限，带来了以下安全隐患：（1）置管医院PICC护理门诊量大，维护质量下降。（2）患者化疗后免疫力低下，集中于门诊，容易受感染的风险。（3）出院患者来病房进行维护，增加了病房护士的工作量，影响了住院患者的治疗，易造成护患纠纷。故需满足患者需求，解决导管“维护难”带来的诸多问题，增加维护网点、降低维护费用、延长门诊维护时间以及加强健康宣教至关重要。

3.1 增加PICC维护网点，降低维护费用

建立我省PICC维护网点，实现PICC维护点在全省乡镇县及社区医院全覆盖，方便患者导管维护至关重要。我们可以借鉴其他医疗机构的做法，有医院成立PICC连续护理团队，借助全科医生转岗培训、护士进修和定点帮扶等途径，建立了以其医院为中心的PICC维护网络，发挥中心医院的示范辐射作用，指导基层医院PICC技术有效开展，满足患者就近维护的需求[10]。维护网的建立，可以实现患者就近也能享受到高效规范的优质护理维护，节约费用支出，减轻患者的心理压力，降低导管相关性并发症的发生风险，间接促进其身体康复，满足出院患者对延续护理服务的需求。维护网络的建立首先需要连续性护理服务队伍的建设，需要有影响力的医院进行牵头，有资历的PICC静疗专科护士对维护点护士进行专业培训，才能为PICC维护网络提供长远的技术及人力资源支持[11-12]。为方便患者家门口维护，节省患者维护的经济成本，建议政府部门根据患者需求将PICC维护费用纳入医保范围，同时搭建各医院的沟通交流平台，加强PICC的推广与培训，提高基层医院护理人员PICC维护能力，充分利用信息化手段，使PICC全辐射，从而建立比较完善的PICC维护网络体。

3.2 延长门诊维护时间并满足患者对导管维护知识的需求

通过定点帮扶、继续教育、网络交流等平台，加强基层医院与上级医院合作学习交流，加强PICC专科护士的培养，使其专职于PICC护理门诊，增加门诊时间，提供全天护理服务，随时解决患者导管出现的问题，延长导管使用寿命以及减少因PICC维护门诊时间限制带来的安全隐患。为满足患者希望得到专业维护人员的指导以及导管日常护理知识的需求，提出以下建议：（1）充分利用省级医院的资源优势，持有静疗专科护士证书的专业护理人才通过网络、现场指导监督、走访帮扶、护理会诊等形式加强对基层维护人员的指导，并定期考核，提高基层维护人员PICC导管维护技能。（2）加强基层医院与上级医院合作学习交流，让基层护士走出去，开阔眼界，提高其业务水平，增强患者对基层医务人员的信任。（3）置管护士对患者进行健康教育时需要考虑患者的年龄、文化程度以及居住地周围的卫生医疗资源状况等，设计个性化的干预方案和措施。（4）置管医院责任护士应加强患者健康教育，利用视频、宣传册等多种形式教会其带管期间观察要点、活动方式等。建立导管维护延续群，并定期发送相关知识，答疑解惑。患者出院时为其寻找就近维护点，方便患者维护。（5）维护点的护理人员在维护的过程中，不能只顾维护，应了解患者知识掌握程度，并对欠缺的地方进行补充，提高患者的维护能力。期待不久的将来我省化疗间歇期留置导管的患者能受到既便利又同质的延续护理服务。

4 结语

本研究采用质性研究的方法，通过对甘肃省兰州市某三级甲等医院妇科病房留置PICC导管的13名肿瘤患者进行深度访谈，以了解其间歇期维护的心理感受与需求。结果显示，由于受医疗、环境条件、地理位置等影响，我省的导管维护现状不容乐观。建议管理者应充分利用信息化手段，建立我省的PICC维护网络，重视静疗专科护士的培养，加强PICC相关知识的健康教育，实现患者家门口也能享受到高效规范的优质护理服务，解决患者导管“维护难”“维护贵”的问题。但是本研究存在一定的局限性，只选取了本单位的妇科肿瘤带管患者，而且大多数来自农村，居住在偏远地区，今后应扩大选择范围。