儿童断指再植的临床效果

陈泽彬,樊志强,周秀梅,晁 瑞

断指再植在儿童手外伤治疗中最为复杂，儿童手指血管神经细小，对再植术要求高[1-3]。宜宾市第二人民医院手足显微外科2014年2月～2019年2月行41例儿童断指再植，取得较好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组41例(49指)，男29例，女12例，年龄1～12 (3.2±0.8)岁。拇指6例，示指18例，中指13例，环指8例，小指4例。均为单侧肢体手指完全离断。致伤原因：砍伤5例，绞伤27例，切割伤2例，车祸伤1例，重物砸伤5例，鞭炮炸伤1例。伤后至手术时间2.5～13.0 h。

1.2 手术方法全身麻醉。① 表面清洗：无菌纱布蘸无菌洗手液擦洗患手及离断指体表面污染物后冲洗创口。② 清创：先行离断指体清创，清创完毕后患肢上臂上气囊止血带充气止血。直视下切除断面碎裂皮肤及明显污染失活组织，无法确定组织活性的暂时予以保留，切开部分腱鞘，切除指浅屈肌腱，标记指深屈肌腱两端备用。③ 骨处理与肌腱缝合：根据断面骨及软组织情况尽可能保留断指关节部骨骺，对于掌指关节平面断指，拇指可做掌指关节融合，尽量不做指间关节融合；而第2～5指不做掌指关节融合，采取非优势血管侧指侧方纵行切口、近节指骨中段截骨方式短缩指骨；对于指间关节处软组织缺损多、靠短缩指骨体断面软组织仍不够或者骨骺损伤严重者才行指间关节融合再植，指间关节融合时切忌伸直位融合，要根据再植后手指剩余长度呈对指对掌位融合。用ø 0.8～1.0 mm克氏针固定指骨，对于骨内固定存在旋转者，宜行交叉内固定。改良Kessler缝合法缝合指深屈肌腱，8字缝合法或水平褥式缝合法缝合指伸肌腱，肌腱缝合完毕后检查确保屈肌腱不受腱鞘卡压。④ 血管神经吻合：手术显微镜下再次行断面软组织清创，切除挫伤神经血管，将12 500 U普通肝素钠溶于100 ml生理盐水中冲洗血管管腔，显微镊取出血管内血栓，确认血管断端无拉脱并内膜光滑。在12～20倍蔡司手术显微镜下用10-0～12-0无损伤线采用等距两点定位缝合法行指固有动脉端端间断全层外翻吻合，行指神经外膜间断吻接，寻找掌侧皮下静脉并尽可能多吻接掌侧静脉，最后吻合指背静脉及缝合皮肤软组织伤口。动静脉吻合比例一般为1 ∶2，对于静脉难以寻找的可1 ∶1吻合。末节断指只吻合动脉，术后放血代替静脉回流。对于血管缺损切忌强行拉拢缝合，应取同侧近腕掌侧细小静脉段(较缺损稍长)，倒置后采用等距两点定位缝合法桥接吻接。一般血管缝合4～8针，神经吻接至少3针。⑤ 在手指再植完成、缝合皮肤时追加患肢臂丛神经阻滞麻醉(起术后镇痛作用)。

1.3 术后处理卧床，患手毛巾包裹并用60 W灯泡距离30～40 cm照射保暖，保持室温在25 ℃左右，禁止使用空调制冷模式，禁止室内吸烟。给予抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗，每间隔2 h观察断指血运。对于只用1枚克氏针内固定指骨的患儿，术后3～4周拔除克氏针；对于有交叉内固定指骨的患儿，术后2周拔除贯穿指骨髓腔的克氏针，4周后拔除斜行克氏针。拔出内固定后即开始行患手功能锻炼。

2 结果

手术时间1.0～7.5 h。术中血运重建均良好，5指只吻合动脉者术后即刻放血治疗。术后10指发生血循环危象，其中动脉危象3指，采用吻合口周围注射罂粟碱+利多卡因解痉，同时挤压断指断面近远端后手指成活；静脉危象7指，拆除卡压缝合线后3指成活，2指末节离断手指经放血处理后成活，2指保近节指间关节再植指坏死，行残端修整缝合。39例(47指)再植指成活患儿获得随访，时间3～12个月。末次随访时根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指功能[4]：优24指，良15指，可5指，差3指。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 儿童断指再植手术技巧① 术中采用贯穿指骨髓腔内固定法固定指骨，能有效防止术后患儿伸屈手指牵拉血管引起动脉痉挛，稳定的血管床利于血管愈合，术后2～4周拔除内固定克氏针，对骨的生长发育及关节活动度影响不大。② 在动脉吻合前先松止血带，见到近心端动脉断端喷射性出血后再使用止血带阻断血流吻合动脉。动脉吻合通畅后松止血带，根据远端静脉回血寻找静脉[5]。此方法优点是既减少离断指体缺血时间，又能迅速找到静脉断端的位置，精准吻合，缩短手术时间。③ 因再植指体清创短缩后，再植断面手指大小不匹配，且术后患指肿胀会加大上述不匹配，导致断面皮肤环形卡压而出现血循环危象，因静脉管腔压闭所需压力较动脉低，血管危象以静脉危象为多[6]。对于断面环形卡压的情况，可在再植断面近远端两侧不同位置皮肤做长约0.5 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，完全松解环形卡压的组织，切口不予以缝合。

3.2 儿童断指再植术后注意事项① 术后护理：对于术后不配合卧床患儿，我们主张由家属怀抱患儿，并保持患儿头高脚低30°左右体位，患肢用毛巾包裹后、三角巾悬吊前臂放于患儿怀里保暖，尽量保持手指向上，避免患手下垂影响静脉回流。② 术后血管危象的处理：对于动脉危象的断指，将罂粟碱粉针剂30 mg溶于2 ml 2%盐酸利多卡因注射液中，用1 ml注射器针头行断指动脉吻合口周围注射，注射后交替挤压再植手指断面近远端。此方法中利多卡因注射液止痛，罂粟碱解除血管痉挛，而交替挤压按摩手指其近端血管内血流的冲击力及远端血管内残余血量会使闭塞血管复通。本组术后发生动脉危象3指采用此法后手指成活。对于静脉危象断指，可采用放血疗法，末节指腹距离动脉吻合口最远处皮肤做半粒米大小切口，沿手指纵轴V形切除真皮层，见切口针尖样渗血即可。间隔1 h用生理盐水100 ml+普通肝素钠12 500 U溶液少量冲洗放血口，以代替静脉回流。若放血口血液凝固，则用溶有普通肝素钠的生理盐水棉签擦除血凝块，待其继续渗血。根据指体长度，一般放血3～7 d、手指颜色泛红后再植指体成活[7]，即可停止放血。本组2指静脉危象经放血处理成活。

综上所述，儿童手指离断经积极再植后成活率较高，手指功能恢复良好。

图1 患儿，女，9岁，右手环指远节完全离断，行保指间关节再植 A.术前环指完全离断外观；B.术后1周停止放血后外观，环指成活；C.术后2周环指成活外观 图2 患儿，女，9岁，右手拇指完全离断，行关节融合再植 A.术前X线片，显示拇指于掌指关节处完全离断；B.术后10 d外观，拇指成活；C.术后13 d X线片，显示拇指掌指关节融合；D.术后4个月外观，显示拇指屈曲功能较正常略差；E.术后5个月外观，显示拇指屈伸功能满意 图3 患儿，女，1岁，左手中指远节完全离断，行保关节再植 A.术前外观，显示环指末节完全离断；B.术中通血后外观，环指再植指体饱满；C.术后8 d X线片，显示骨折面对位好；D.术后1年外观，显示环指屈曲功能满意 图4 患儿，男，1岁，左手中、环、小指远节完全离断，中指及小指行末节指间关节融合、环指保末节指间关节再植 A.术前外观，中、环、小指离断；B.术中再植后外观，再植指体饱满红润；C.术后3周外观，再植手指成活；D.术后1年外观，显示左手伤指屈伸功能满意