早期头控训练对高危儿竖头能力的影响

王晓震 张春涛 岳乾军

1 广东省东莞市妇幼保健院康复科 523000；2 佛山市南海区妇幼保健院儿康科

高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期具有各种可能导致脑损伤高危因素的婴儿[1]，他们发生功能障碍后遗症或发育落后的风险较没有高危因素的婴儿高，如果不及时干预治疗，这些婴儿可能会发展成为脑性瘫痪、智力低下、孤独症谱系障碍等疾病，造成家庭及社会的负担。所以，对于这一特殊群体的早期监测、随访管理以及早期干预治疗十分重要，能尽可能促进他们的恢复，避免后遗症的发生。头部控制是一个婴儿开始学习运动能力的第一步，竖头是婴儿学会抗重力的第一个表现。头部的控制能力低下会影响孩子的身体居中能力、躯干的控制能力等，是运动发育最关键的一步。本文旨在对于发育落后高危儿的头控能力进行规范的早期干预治疗，在积极随访和评估后分析早期头控训练对于发育落后高危儿竖头能力的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年8月—2019年8月在我科接受治疗的60例高危儿为观察对象，按照家长意愿分为对照组和治疗组，各30例。对照组男20例，女10例，月龄(4.20±0.80)个月，头围(39.08±1.63)cm，发育商DQ 53.12±14.98，治疗组男21例，女9例，月龄(4.22±0.82)个月，头围(39.44±2.17)cm，发育商DQ 50.74±13.72。两组患儿性别、月龄、头围及发育商等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合高危儿的诊断[1]，在围生期具有引起脑瘫的高危因素(早产、低出生体重儿、宫内窘迫、产后窒息、缺血缺氧性脑病等)；(2)3个月≤月龄≤6个月；(3)发育落后于正常同龄儿；(4)家长同意并按疗程接受相关治疗。排除标准：(1)不符合纳入标准的患儿；(2)合并有心血管、肝肾等原发疾病，或患有先天性遗传代谢性疾病、视听障碍等疾患以及怀疑或确诊患有肌肉疾病的患儿；(3)不愿意参加本次研究或者同时参加其他临床研究的患儿。

1.3 治疗方法 两组患儿治疗期间均给予常规治疗，对照组：(1)体针治疗：取穴选用天柱、哑门、颈百劳、大椎、大杼等穴位，不留针，1次/d；(2)推拿治疗：以督脉及颈背部肌群为基础，首先用揉法放松肩胛提肌、斜方肌上部、胸锁乳突肌等肌群。其次点揉督脉的哑门、风府、大椎、身柱、至阳、命门等穴位。最后，推揉膀胱经及对整个脊柱进行捏脊治疗，从下往上顺着脊柱用三捏一提的手法进行，重复3～5次，1次/d，15min/次；(3)低频脉冲电疗法：对于竖脊肌及斜方肌紧张的患儿，予低频电刺激治疗：选用 5cm×8cm，3cm×6cm 电极片，将电极放置在竖直肌及斜方肌位置，1次/d，30min/次。治疗组在此基础上增加运动疗法，治疗方案如下：(1)仰卧位头控训练：①利用玩具逗引患儿，进行左右追视来带动患儿做头颈部的自主运动，提升患儿在无重力影响下的运动，3～5min/组，3组为宜；②令患儿仰卧在瑜伽球上，通过球的移动来调节患儿头往前屈，进一步提升仰卧位头控能力的训练。(2)俯卧位抬头训练：对于肌力较差的患儿可以给予胸部垫高，使得患儿较容易抬起头，也可以通过俯卧在瑜伽球上，用玩具逗引来完成抬头能力。(3)直立位下的头控训练：①治疗师抱起患儿，胸部贴近患儿背部，保持脊柱与头颈直立，通过缓慢的左右前后移动来刺激患儿头颈部的调节；②在直立状态下治疗师一只手从患儿头顶向脊柱加压，力度适中，加强患儿的本体觉与颈立直的功能提升。(4)对于肌张力过高、头不居中的患儿要按摩松解颈部肌张力过高的肌肉，辅助患儿头部做左右前后的被动运动，注意转动幅度控制在20°的小范围，不可以大幅转动，以免引起异常姿势的反射加重。

1.4 观察指标

1.4.1 GMFM疗效指标：采用粗大运动评定量表(GMFM)疗效标准的第1、3、10、11、18、21、22 项评定内容[2]，分别在疗程开始前及疗程结束后予以评定，评分越高，疗效越好。

1.4.2 Gesell的发育指标：分别在疗程开始前及疗程结束后参照Gesell发育诊断量表[3]对两组患儿发育商DQ进行测评，主要观测Gesell的总发育商来对患儿的发育情况进行评估，评分越高，其发育情况越好。

2 结果

2.1 两组患儿GMFM头控评分比较 两组患儿治疗前GMFM头控评分组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿在疗程结束后，GMFM头控评分均较前显著增加，且治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患儿GMFM头控评分比较分)

2.2 两组患儿Gesell评分比较 两组患儿在疗程结束后，Gesell的总发育商均显著较前提高(P<0.01)；两组患儿治疗后组间比较，治疗组高于对照组，差异均具有统计学意以(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿Gesell总发育商比较分)

3 讨论

高危儿是指出生前后存在各种危险因素的婴儿，存在脑损伤的概率较大。高危因素可使高危儿的神经细胞因为缺氧缺血或者发育不完善等原因导致细胞损伤,从而影响其正常功能的发挥。由于脑的某些区域在生后还能再生新的神经细胞,一些神经细胞可代替邻近受损细胞的功能,可在功能上形成通路，从而代偿完成原本因为神经细胞损伤而丧失的功能[4]。早期的良性刺激，可使脑神经细胞的树突迅速发育,突触连接不断增多，从而大大促进受损大脑的可塑性,达到良好的功能代偿，而婴幼儿期，特别出生后的6个月内是中枢神经系统代偿的最佳时期[5]。

有研究表明[6-7]，对生长发育进行有目的的早期躯体运动训练干涉(出生后3～6个月或发现发育落后的表现时)，能够有效促进脑神经损伤的修复和改善生长发育偏离，降低其病死率和致残率。小儿粗大运动发育里程碑，排第一位的便是头部控制能力，这是翻身、坐位、爬行、站立及步行运动的基础。如果竖头能力不好，将直接影响其运动及其他方面的发育。但是家长们因为患儿早期症状不突出而忽略，没有及时就诊予以早期头控训练，等到他们发现异常主动就医时，多数已经错过了头部控制训练的敏感期[8]。

高危儿头控能力低下主要表现在抬头能力低下、头容易向后仰、颈部力量低下三个方面，大多数患儿多表现为头控能力低下，头向后仰最为常见。患儿的抬头能力因为有较强大的颈背部肌群牵拉而比较容易实现。由于脑损伤后患儿多数时间平躺在床上，缺少了头向前屈的锻炼机会，头前屈无力就比较明显。患儿直立位的时候，后头侧肌肉力量比较丰厚有力，前头侧的胸锁乳突肌等就显得力量不足，前后肌群力量的不平衡导致了患儿头控能力的低下，所以只有使头前屈的能力提升才能逐渐建立头的前后屈伸功能的平衡，头控才能建立最简单的运动模式。所以在训练当中需要通过仰卧位、俯卧位，然后是直立位的头控训练，有了颈部前后肌群力量的平衡后，在直立位下再进行左右回旋等动作，患儿的头控能力就基本建立，进一步可以进入抗重力的各方位刺激训练，患儿的头控能力才得以完善。头控能力的提升是一个孩子运动开始的基础，对于婴儿的运动、认知、情感等发育都是很重要的一个环节，头控能力的提升又扩大了患儿的视野，调整了患儿的平衡与协调，能让机体获得更多的信息，从而促进整个神经系统的修复和发育。本文中选择了月龄3～6个月发育落后头控能力差的高危儿作为干预目标，通过规范的头控训练，治疗组患儿的GMFM评估的头控评分明显优于对照组(P<0.01)，说明早期头控训练对高危儿竖头能力的提高具有十分积极的作用。此外，通过研究发现，治疗组患儿Gesell发育商优于对照组(P<0.05)，说明患儿头控能力的提高，能促进患儿认知运动的全面发育。

综上所述，早期头控训练能够改善高危儿的头部控制能力，并能促进高危儿神经系统的修复和发育，疗效确切，值得临床广泛推广。