鼻窦炎内窥镜微创手术术中出血相关因素分析与护理对策

陆燕娜

广东省信宜市人民医院手术室 525300

鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，主要由病原菌感染鼻窦所引起，未彻底治愈的急性鼻窦炎反复发作，可逐渐转变为非特异性的慢性鼻窦炎，病程迁延难愈，患者持续存在鼻塞、浓涕、嗅觉障碍、头痛等局部症状，或伴疲倦、萎靡、记忆力减退等全身症状，严重影响正常生活[1]。手术是治疗鼻窦炎常用手段，尤其适用于临床症状严重且经保守治疗无效的慢性鼻窦炎。近年，内窥镜技术在耳鼻喉科得到推广使用，鼻窦炎内窥镜微创手术由于其疗效肯定，同时可以发挥微创优势，减少手术创伤，促进早期康复，临床应用广泛[2]。但内窥镜辅助下鼻窦炎手术切除病变组织，会不可避免地造成出血，笔者在临床实践中发现，不同情况的内窥镜鼻窦手术患者术中出血量存在较明显差异，明确导致患者大量出血的危险因素，采取有效措施进行干预和处理，对减少手术损伤、提高治疗安全具有重要意义。本文现择取我院近年收治病例进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从我院耳鼻喉科2017年1月—2019年6月收治内窥镜辅助下鼻窦炎手术治疗患者中选取97例为观察对象。纳入标准：慢性鼻窦炎，诊断符合中华医学会《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》(2018)相关标准[3]；鼻窦炎内窥镜手术指征，采用Messerklinger术式；择期手术，围术期临床资料齐全；对本研究知情同意。排除标准：内窥镜手术禁忌证；凝血功能异常；合并全身重大器质性疾病。本组患者中，男51例，女46例，年龄15～66岁，平均年龄40.92岁；病程最短3年，最长20年。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：患者常规术前检查及准备，麻醉起效后置入内窥镜观察鼻窦病变，视情况分离鼻腔与中鼻道粘连、切除筛窦、摘除鼻息肉与增生组织、扩大上颌窦开口、开放额窦和蝶窦，严重上颌窦病变必要者辅以Galdwell-Luc术式处理。术中尽量轻柔、准确操作，避免暴力损伤。术后鼻腔填塞止血、预防性应用抗生素，视情况予以布地奈德鼻喷雾，定期复查和清理鼻腔。

1.2.2 分组方法：采用纱布称重法与容量测定法相结合的方式计算患者术中出血量，以200ml为临界值，出血量≥200ml判定为术中大量(超常)出血，将符合该标准的患者纳入A组，计26例，反之将出血量<200ml判定为术中正常出血，将符合标准的患者纳入B组，计71例。

1.3 观察指标 回顾性调研两组临床资料，观察比较两组基线资料、既往史及本次手术治疗等情况的差异，Logistic回归分析导致患者内窥镜辅助下鼻窦炎手术大量出血的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0软件分析数据，计数资料百分数(%)表示，χ2检验，以有统计学差异的计数指标为自变量，采用多因素Logistic回归分析法分析患者术中200ml及以上大量出血的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组既往鼻窦炎手术史、鼻窦炎临床分型为Ⅲ型、手术时间≥2h、伴有鼻窦炎性增生、解剖标志严重破坏的患者数占比明显高于B组(P<0.05)，余指标则无明显差异(P>0.05)，详见表1。建立Logistic回归模型，对有统计学差异的指标进行分析，结果显示手术时间、临床分型、鼻窦炎性增生、解剖组织破坏严重是内窥镜辅助下鼻窦炎手术术中独立危险因素。详见表2。

表1 两组临床资料比较[n(%)]

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

术中出血是内窥镜辅助下鼻窦炎手术不可避免的问题，但对于可判定为出血并发症的具体出血量是多少，临床尚未形成统一结论。认为可作为术中出血并发症诊断标准比较权威的观点是出血量≥200ml，或出血损伤重要血管，造成眶、脑硬膜血肿等，影响手术进程，需采用特殊方法控制的出血，或术后继发大量出血[4]，故本文以出血200ml为临界展开调研。

影响内窥镜辅助下鼻窦炎手术术中出血的因素众多，本文通过Logistic回归分析示，手术时间、临床分型、鼻窦炎性增生、解剖组织破坏严重是独立危险因素。临床分型方面，分型越高的患者，病情越复杂，特别是Ⅲ型患者，全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生，处理十分棘手，术者常会遇到术前评估不足、手术设计不完整、术中组织辨认困难、突发意外等情况，无疑增加了手术难度与术中出血风险[5]。有研究证实，鼻窦炎手术患者术中出血与鼻窦炎临床分型呈正相关，分型越高的患者，越易发生出血，是鼻窦炎手术出血并发症的危险因素[6]，与本文结论相符。鼻窦炎性增生多见于病程长、病情重的患者中，病变多广泛，呈多窦甚至全窦炎性改变，内窥镜下观察可见血管增生充血，弹性减弱，鼻窦狭窄或伴鼻窦纤维、骨质增生等症。此类患者不仅手术难度大，手术时间长，术中血管损伤后出血控制也较一般的鼻窦炎患者更为困难[7]，因此出血量相对更大。有学者在研究中也证实，鼻窦炎性增生与鼻窦炎手术中出血存在相关性，血管增生充血越严重者，越易发生出血并发症[8]。解剖组织破坏严重多见于既往鼻窦炎手术史患者中，此类患者术中解剖结构辨认困难，对于术者的操作能力与技术要求更高。如果术者不能在术前充分了解患者鼻腔解剖情况，术中则需要花费长时间来寻找和判断标志，会不可避免地造成手术拖延，导致出血增多[9]。因此，临床经验对于手术治疗此类情况的患者十分重要，术者拥有丰富的临床经验，对减少术中盲目操作、降低损伤、减少出血具有积极作用。而手术时间长，无疑使创面暴露时间延长，导致出血增加，上述情况均可以导致患者手术时间延长，是本文证实的独立危险因素。

上述因素中，除手术时间可以在一定程度上进行人为干预外，其他三项因素均具有客观性，临床护理建议采取以下措施进行术中出血的预防和控制：(1)术前详细收集患者临床资料，全面了解和掌握患者的信息与疾病情况，特别是有无可能导致术中大量出血的危险因素，详细告知医生，以提高手术操作的警惕性[10]；(2)对于局麻手术的患者，术前加强健康宣教与心理干预和指导，术中予以必要的心理安抚和支持，积极稳定患者情绪状态，防止术中出现不良应激，造成血管收缩，增加出血控制难度；(3)术中正确评估患者出血量，及时反馈医生，为医生术中有效出血控制和处理提供依据；(4)加强手术室护理配合，护士必须熟练掌握手术用物、步骤及注意事项，能够准确、及时地予以医生器械传递等护理配合，以提高护理效率，对缩短手术时间也具有积极意义。

综上所述，导致内窥镜辅助下鼻窦炎手术术中大量出血的因素较多，术前完善检查、加强评估，明确出血危险因素，可以为手术处理提供有价值的依据。术中加强护理配合，尽量缩短手术时间，协助采取有效措施止血，对控制手术出血、提高治疗安全也具有积极作用。