红细胞分布宽度和血小板分布宽度与血液透析患者预后的相关性研究

朱静，王碧飞，汤颖

（深圳市罗湖区人民医院肾内科，广东 深圳 518001）

终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）已成为全球重要的公共卫生问题。透析患者死亡率高，约为普通人群的30 倍，其中心脑血管并发症占比＞50%，但传统危险因素不足以全部涵盖CKD 的心血管风险[1]。红细胞分布宽度和血小板分布宽度是常见的红细胞体积和血小板体积指标，可反映两者的体积异质性。近年来，研究人员发现RDW和PDW 与心血管事件发生和全因死亡相关[2-3]，但两者与血液透析患者的心血管事件发生和全因死亡相关性尚未完全明确。本研究通过回顾性分析RDW 及PDW 与血液透析患者心血管事件的发病及全因死亡的相关性，为血液透析患者心血管事件的发病及全因死亡的高危人群早期识别提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014 年6 月至2019 年12 月于本院行长期维持性血液透析患者224例的临床资料，其中男135 例，女 89 例；年龄 23～88 岁，平均年龄（58.21±15.56）岁。根据患者是否死亡、发生心血管事件分为死亡组（n=49）、心血管事件组（n=35）和对照组（n=140）。纳入标准：维持性血液透析（每周2～3 次）时间≥6 个月；年龄≥18 岁。排除标准：存在急/慢性失血、透析前确诊恶性肿瘤及血液系统疾病；缺少随访数据；改行腹膜透析、肾移植。

1.2 方法 收集患者临床资料及实验室监测数据，包括血红蛋白（HB）、RDW、PDW、血钾（K）、血钠（Na）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺素（PTH）、血白蛋白（ALB）等，是否发生心血管事件病或死亡，在本研究中的心血管脑疾病，包括临床和实验室指标或影像学资料证据诊断的心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常（需紧急处理）、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、脑梗死。全因死亡包括各种原因导致的死亡。

1.3 观察指标 观察比较死亡组、心血管事件组及对照组RDW、PDW等实验室指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，呈正态分布的计量资料以“”表示，比较采用t检验，呈非正态分布的计量资料以M（P25,P75）表示，比较采用U检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，使用Logistic回归分析各指标对发病率的影响，通过绘制ROC曲线计算关键指标的诊断效能，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

心血管事件组RDW及PDW与对照组比较差异无统计学意义；死亡组RDW及PDW均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Logistic 回归分析显示，RDW 每增加1%，死亡率增加73.4%。RDW、PDW、RDW 联合 PDW 对预测死亡的 ROC 曲线下面积分别为0.751、0.603、0.766，见表1～4。

表1 心血管事件组与对照组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between cardiovascular event group and control group

3 讨论

目前临床常用的心血管事件风险评估公式对慢性肾病患者，尤其是透析患者并不完全适用，限制了对高危透析患者的早期识别与干预。透析患者常见的死亡危险因素包括年龄、糖尿病、既往心血管疾病、铁蛋白、白蛋白、贫血、血糖、矿物质-骨代谢异常等[4]。RDW 及PDW 升高可能会导致心血管事件的发生及死亡率增加。RDW 升高与血液透析患者心血管疾病发病及死亡密切相关，其确切机制尚未明确。引起RDW 升高的因素可能有[5-8]：①炎症的影响。各种炎症因子导致骨髓造血功能障碍的同时抑制促红细胞生成素受体表达，影响红细胞成熟和增殖，大小不等的幼稚红细胞进入循环，引起外周红细胞形态大小不一，最终导致RDW 升高；②营养不良的影响。贫血是导致RDW 升高的常见原因，铁、维生素B12和叶酸缺乏是导致贫血的常见因素；③氧化应激的作用。血液反复与透析膜接触、透析液微生物污染、透析人群维生素C和E水平降低等多种因素导致HD 患者炎症和氧化应激水平升高；④心血管致病因素的影响。肥胖、高血压、糖尿病是常见心血管事件的危险因素，上述危险因素会导致RDW 升高；⑤神经内分泌系统的激活。神经内分泌系统激活后释放大量介质，促红细胞生成素的产生增加，红细胞生成出现紊乱，进而导致红细胞体积异质性发生变化；⑥微循环障碍。红细胞在微循环中具有变形和流动能力，具有多种重要的生理功能。RDW水平升高从而导致微血管灌注降低。

表2 死亡组与对照组临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between death group and control group

表3 死亡组Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of death group

表4 心血管事件组及死亡组RDW和PDW的ROC曲线结果Table 4 ROC curve results of RDW and PDW in cardiovascular event group and death group

PDW是廉价、易得的血小板活化指标，但针对PDW的研究较少。Ulucan 等[9]研究显示，术前PDW 是ACS 患者住院和长期不良结局的独立预测因子。Timóteo 等[10]发现，RDW 联合PDW 有助于更好地预测急性冠脉综合征的死亡风险。维持性血液透析患者血小板功能及凝血功能非常复杂，影响PDW的因素可能有[11-13]：①尿毒症毒素对血小板的影响；②血液透析的影响。血液透析本身会影响血小板功能，因透析器和血路管，尤其是生物相容性差的透析器，会引起血小板活化导致的脱颗粒和糖蛋白受体的丢失；③透析用药的影响。肝素是血液透析过程中常用抗凝药物，但肝素本身能促进血小板凝集和激活，肝素相关性血小板减少说明肝素能与血小板发生反应；④共患疾病的影响。血液透析患者通常合并高血压、糖尿病、高脂血症、自身免疫性疾病等，均可能导致血小板活化及PDW升高。

本研究结果显示，心血管事件组RDW 及PDW 与对照组比较差异无统计学意义。Borné等[14]对26 000受试者进行RDW测量。随访14年，在基线时RDW最高的人群，发生致命急性冠脉事件的风险增加了1.8倍，但与非致死性冠状动脉事件的发生率无相关性，与本研究结果一致。本研究结果显示，死亡组RDW、PDW 与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），RDW 每增加 1%，死亡率增加 73.4%。RDW、PDW 及 RDW 联合 PDW对预测死亡的ROC 曲线下面积分别为0.751、0.603、0.766，说明RDW 及PDW 的升高与血液透析患者的全因死亡相关，联合RDW 及PDW 预测血液透析患者的全因死亡效果更佳。提示临床医生应重视RDW 及PDW 升高，并进一步分析升高原因，如患者是否存在贫血、营养不良（铁、叶酸、甲钴胺缺乏）、血栓、高凝状态、炎症等，进行准确的调查和积极的管理，并及时制定纠正措施，将RDW 及PDW 恢复正常参考值范围内。

由于本研究是单中心、回顾性研究，且样本量较少，今后需进行前瞻性研究进一步证实结果的可信度。