成人梅克尔憩室内翻导致肠套叠1例*

李 亮 刘颖涵 宁势力 赵婷婷 罗福文

(大连医科大学附属第二医院急腹症外科，大连 116021)

梅克尔憩室(Meckel’s diverticulum，MD)是胚胎时期卵黄囊末端未闭而形成的一种先天性消化道畸形，是小儿最常见的消化系统发育疾病之一，成人MD的发生率占消化道疾病的2%[1]。成人MD患者可终身无症状，大约4% MD患者会在一生中出现症状[2]。MD内翻引起肠套叠多见于儿童，成人病例少有报道。我科2020年11月收治1例成人MD内翻导致肠套叠，报道如下。

1 临床资料

男，33岁，因反复脐周疼痛不适6个月，再发并加重5 h于2020年11月11日入院。患者6个月前无明显诱因出现脐周疼痛不适，可自行缓解，腹痛反复出现；入院5 h前再次出现腹痛，较前加重，以脐周为著，为间断性绞痛，无放散痛，无寒战发热，恶心未呕吐，发病以来未排气排便。既往患者体健，无腹部手术史。查体：腹平软，未触及包块，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/min。急诊血WBC 6.97×109/L(我院正常值3.50×109/L～9.50×109/L)，全血CRP 16.96 mg/L(我院正常值0～10 mg/L)，D-二聚体 0.35 μg/ml(我院正常值0～1.0 μg/ml)，血淀粉酶39.3 IU/L(我院正常值30～110 IU/L)，急诊腹部CT考虑腹内疝(图1)。急诊以“腹痛待查”收入我科。入院后给予禁食水、抗感染等对症支持治疗，口服造影剂(泛影葡胺48 g)，5 h后复查腹部CT，考虑小肠套叠(图2)。建议患者手术治疗，但患者入院后排气排便，腹痛症状较前明显好转，拒绝手术治疗。入院第2天，患者再次出现腹痛并阵发性加重，遂要求手术治疗。

图1 急诊腹部CT见局部肠管肿胀、增厚 图2 口服造影剂后复查CT见“双肠管征”(套入部及套鞘部肠管，为扫描方向与套叠肠管一致或接近一致时形成的征象) 图3 提出肠管证实为肠套叠 图4纵行切开肠管证实为MD 图5 小肠大部分被覆肠型黏膜，黏膜及黏膜下层水肿、充血、出血伴急慢性炎细胞浸润 A.黏膜见溃疡部分区域被覆异位的胃黏膜，可见混杂的幽门腺及胃底腺(HE染色 ×100)；B.局部黏膜及黏膜下层见异位的胰腺组织(HE染色 ×100)

2020年11月12日行腹腔镜探查术。仰卧位，气管插管全身麻醉。取脐下切口长约1.5 cm，置入10 mm trocar作为观察孔，气腹压力12 mm Hg，脐右侧腹直肌外缘、左下腹反麦氏点分别切开约5 mm，置入5 mm trocar作为操作孔。术中可见下腹部肿胀套叠肠管，肠管无缺血坏死改变，肠套叠明确，腔镜下复位肠管失败，中转开腹，延长脐部切口至5 cm逐层入腹，提出套叠肠管(图3)，还纳正常肠管，探及小肠内肿物约6 cm，距回盲部约40 cm，遂决定行小肠部分切除。切除肿物及两侧约15 cm肠管，扇形切除小肠系膜，直线切割闭合器行侧(远端)侧(近端)吻合。切除肠管后纵行切开肠管见肿物为小肠憩室内翻所致，证实为MD内翻导致肠套叠(图4)。手术过程顺利，手术时间65 min，术中出血50 ml。术后病理(图5)：大体检查(小肠)，送检小肠长13 cm，周径4～7 cm，局部可见套叠，套叠肠管长6 cm，局部黏膜缺失，顶端可见黏膜粗糙区，6.8 cm×5.5 cm，余黏膜未见异常；病理诊断: 符合肠套叠病理改变。患者恢复顺利，术后5 d出院。术后电话随访2个月，患者未诉不适，饮食及大小便正常。

2 讨论

MD是一种先天性消化道系统疾病，通常位于距离回盲瓣100 cm内的回肠系膜对侧缘。肠套叠常见于儿童，成人肠套叠占所有患者的5%，成人肠梗阻患者中肠套叠发生率1%～5%[3]。成人MD临床表现多样、缺乏特异性，多以消化道出血就诊，也表现为肠梗阻、憩室炎或穿孔等。本例表现为腹痛伴排气排便减少，为不全肠梗阻表现，所以成人MD内翻导致肠套叠最终引起肠梗阻发生率更低。MD的临床症状主要与其异位胃、胰腺黏膜有关，本例术后病理可见异位胃、胰腺黏膜。MD倒置的原因尚不清楚。一种理论认为由于溃疡或MD底部的异位组织引起的异常蠕动可能会导致MD内翻[4]。MD病例中21%会出现内翻，但其中只有72%会导致肠套叠[5]。目前，小儿肠套叠的诊断主要依靠超声检查，超声对于成人与检查者经验相关，且受肠管内气体等影响，诊断难度较大，因此，超声检查对成年肠套叠几乎没有价值[6]。成人主要依靠CT，CT已被证明优于其他检查方法，具有良好的诊断准确性，提高术前诊断率，被称为成人肠套叠检查的金标准[5]，其典型的CT表现为“同心圆征”或“双肠管征”。本例口服造影剂后复查CT表现为“双肠管征”，诊断考虑肠套叠。

对于成人MD引起的肠套叠，首选手术治疗[7]。随着腹腔镜技术的不断发展及术者技术的不断成熟，近年来多采用腹腔镜手术取代开腹手术。Bandi等[8]报道2种术式的手术时间、术中出血量差异无统计学意义，但腹腔镜组术后胃肠蠕动恢复和术后住院时间明显短于开腹组，故腹腔镜手术治疗MD已经成为多数术者优先考虑的手术方式[9],但切除前是否复位肠管及肠管切除范围目前尚有争议[10]。对于考虑为良性肠套叠，可尝试复位后切除憩室；若怀疑恶性，存在受累肠管时则不建议复位，需将受累肠管一并切除，若受累肠管较多在不残留肿瘤的情况下尽量分离肠管，这样可最大程度保留功能肠管。手术方式包括单纯憩室切除及包含憩室的部分肠管切除。对于单纯憩室切除还是局部肠管切除，目前尚没有确切依据。Yang等[11]认为憩室基底部柔软与正常肠管组织相同时，可行憩室局部切除；基底部不清或基底部水肿、僵硬及瘢痕等与正常肠管组织不同或憩室坏疽时，建议连同憩室的局部肠管切除。

结合此病例我们的经验体会如下：①术前CT检查意义重大，既可以明确诊断肠套叠，又可以判断套叠肠管的位置、大小及与周围组织有无粘连等，对指导手术入路及制定具体手术方案非常重要。②腹腔镜探查优势明显，可定位病灶位置，并可探查整个腹腔，减少疾病的漏诊及误诊。③腹腔镜手术对非肿瘤及粘连较轻病例可镜下对肠管周围的粘连进行分离、肠管切除及肠管吻合等操作，对术后胃肠功能恢复及减少肠粘连方面效果显著；切除的标本应置入取物袋中，减少污染。④对于不能除外肿瘤或粘连较重病例，不要腔镜下强行分离，由于腹腔镜的定位可就近取口，缩短切口长度；另外，切口处可使用切口保护器，避免污染切口造成感染或种植。

综上所述，成人MD患病率较低，MD引起肠套叠并最终导致肠梗阻者发生率更低,CT对于成人肠套叠的诊断意义重大,对于明确MD导致肠套叠病例建议积极手术切除。