新型冠状病毒肺炎患者医院感染现患率调查分析

孙惠英，张 侃，杨诏旭，黎大鹏，杨志芳，沈 丽，王美珠

(1. 空军军医大学第一附属医院疾病预防控制科，陕西 西安 710032； 2. 联勤保障部队临潼康复疗养中心，陕西 临潼 710600)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)自2019 年底发现以来，已引起全国大范围的传播流行。COVID-19具有传播方式多样性、传播能力强且速度快、流行范围广、预防和诊疗困难等特点，给人类的生命安全带来了严重的威胁[1]。我国已将此类急性呼吸道传染病纳入乙类法定传染病，按甲类管理[2]。我国COVID-19疫情防控形势逐渐好转，但该病在全世界范围内表现为大流行趋势，成为目前严重危害世界人民健康的重大公共健康问题[3-4]。COVID-19主要通过呼吸道、飞沫及接触传播[5-6]，人群普遍易感，临床表现主要以发热、干咳为主，半数以上患者存在肺部CT异常，主要表现为双侧毛玻璃样病变[7]；感染至发病的平均潜伏期为5.2 d(95%CI: 4.1～7.0 d)[8]。在COVID-19疫苗研发生产之前，为迅速诊断和控制这种高传染性疾病，主要措施是核酸检测。做到“早发现”，尽快对可疑人员进行隔离，并根据患者的流行病学和临床症状，使用现有的抗病毒药物进行治疗。在重症COVID-19患者中，给予氧疗、机械通气和留置导管等支持性治疗，以及合理应用抗感染药物等措施，可以提高治愈率，降低病死率。

湖北省妇幼保健院光谷院区是一所COVID-19救治的专科医院，于2020年2月19日开始收治患者，共设立了14个感染病区、820张床位。本文研究者于2020年2月17日赴该院支援，为了解该院收治COVID-19患者的基本情况、疾病分型、继发医院感染情况及抗菌药物使用情况等，于3月24日组织了一次全院范围的现患率调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2020年3月24日0:00～24:00全院14个病区所有在院患者。纳入标准：调查日在院的所有患者，包括当日出院和死亡患者。排除标准：不包括当日新入院患者。

1.2 调查方法 全院14个病区参与本次现患率调查，每个病区配备1名专职感控人员和1名兼职感控医生，由专职感控人员和兼职感控医生协作，采用床旁与病历调查相结合的方法，填写统一的个案调查表，完成现患率调查工作。抗菌药物(包括抗细菌药物和抗真菌药物)使用情况、侵入性操作使用情况统计时间为入院至3月24日24点。

1.3 诊断标准 按照国家卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》进行医院感染诊断，因医院条件限制未开展微生物培养，医院感染诊断主要依靠临床诊断，缺乏病原学诊断依据。医院感染纳入标准：3月24日当日存在医院感染的病例，包括3月24日新发生的医院感染以及过去发生且至3月24日尚未治愈的医院感染患者。排除标准：不包括过去发生但至3月24日已治愈的医院感染患者。COVID-19患者的临床分型参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》分为轻型、普通型、重型、危重型；病情是否危重由临床医生利用急性生理与慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-Ⅱ, APACHE-Ⅱ)、英国国家早期预警评分系统(National Early Warning Score，NEWS)，并结合临床进行综合评判。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 一般情况 本次现患率调查应查人数323例，实查人数323例，实查率100%。其中男性146例，女性177例；年龄为14～94岁，平均年龄(58.33±14.30)岁；平均住院日数(13.13±7.23)d。见表1。

表1 医院感染现患率调查323例COVID-19患者的基本资料

2.2 医院感染现患率情况 本次现患率调查323例患者，共发生医院感染10例(10 例次)，医院感染现患率为3.10%，其中危重型患者的医院感染现患率最高，为33.33%。见表2。

表2 不同临床分型COVID-19患者的医院感染现患率情况

2.3 医院感染部位分布情况 本次现患率调查的医院感染部位主要为下呼吸道(30.00%)，其次依次为上呼吸道、泌尿系统、口腔和血液系统。见表3。

表3 323例COVID-19患者医院感染部位分布情况

2.4 侵入性操作情况 323例调查患者的留置导尿管使用率为5.26%，导尿管相关泌尿道感染发病率为5.88%；中心静脉插管使用率为4.02%，中心静脉导管相关血流感染发病率为7.69%；呼吸机使用率为1.55%，无一例患者发生呼吸机相关肺炎。见表4。

表4 323例COVID-19患者侵入性操作使用情况与相关感染情况

2.5 抗菌药物使用情况 323例COVID-19患者抗菌药物使用率为33.44%(108例)，其中预防性抗菌药物使用率为82.41%；抗菌药物以单一用药(84.26%)以及口服给药方式为主(68.52%)。抗菌药物累计使用日数为1～29 d，平均累计使用日数为(7.61±5.65)d。使用率最高的抗菌药物为莫西沙星(23.84%)，其次为阿奇霉素(6.50%)和头孢哌酮/舒巴坦钠(4.64%)。轻型、普通型、重型、危重型COVID-19患者抗菌药物使用率分别为33.33%、26.67%、68.42%、88.89%。抗菌药物使用率较高的病区为一病区(75.86%)、二病区(73.33%)。见表5～7。

表5 108例COVID-19患者抗菌药物使用情况

3 讨论

2020年初COVID-19疫情大暴发，为遏制疫情的进一步扩大，从全国各地抽调医务人员支援武汉，确保对所有COVID-19患者应收尽收、应治尽治。湖北省妇幼保健院光谷院区是一所在建的新院区，在4 d时间内经紧急改造达到了隔离病区的建筑布局流程要求，于2020年2月19日正式接收治COVID-19患者。COVID-19作为一种新发呼吸道传染病，其患者在住院期间医院感染的发生情况是大家共同关注的感控问题。湖北省妇幼保健院光谷院区收治的患者均为COVID-19确诊患者，具有较好的代表性。

本次调查中，COVID-19患者定点医院的医院感染现患率为3.10%，略低于周谋清等[9]调查的东莞市13所三级医院的医院感染现患率(3.34%)，但高于2014年全国医院感染监测网的横断面调查结果(2.67%)[10]。本文研究者在中国知网及万方医学网中输入“新型冠状病毒”及“现患率”的关键词均未搜索到与本文类似的文献，故未能与同类患者进行比较，但总体上COVID-19患者的医院感染现患率略高，考虑主要原因为COVID-19高龄患者占比大(60～79岁占41.80%)及病情危重患者多(占81.73%)。危重型患者的医院感染发病率明显较高，达33.33%，这与危重型患者本身肺部条件差、合并基础疾病等增加了治疗难度有关，据文献[11-12]报道重症COVID-19患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者呈快速进展，出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能紊乱等，因此是诊治、护理及医院感染关注的重点人群。

本次调查显示COVID-19患者最常见的医院感染部位为下呼吸道(30.00%)，其次为上呼吸道、泌尿系统、口腔、血液系统。下呼吸道是最主要的医院感染部位，这与国内现患率调查的结果[13]基本一致。COVID-19患者本身存在呼吸系统病毒感染的表现，发生医院内呼吸系统感染的鉴别诊断比较困难；如患者呼吸系统感染症状好转后再次出现或加重，以及检验、检查、影像学检查结果提示患者出现继发细菌性感染，则判断患者发生医院内呼吸系统感染。一项报道[14]指出，COVID-19患者有1%继发细菌感染，4%继发真菌感染，病原菌多为高度耐药的医院内细菌，而另一项研究[15]结果显示，有10% COVID-19患者继发细菌感染。继发感染的发生考虑与病毒对患者细胞免疫功能的破坏以及糖皮质激素的使用等因素增加了患者细菌和真菌感染的风险有关。本调查共发生2例侵入性操作相关感染，均为2例危重型患者，导管相关感染发病率较低，考虑可能与支援武汉的医务人员经验丰富，较好的落实了导管相关感染集束化防控措施有关。COVID-19患者因本身有肺部感染症状，继发肺部细菌感染的诊断较为困难，一般认为患者有细菌培养阳性、C反应蛋白(CRP) 水平明显升高等感染指征时即可诊断[16]，但本次调查时因医院条件限制，未能获得继发细菌性肺部感染的病原学资料，因此在诊断中借鉴了中华医学会呼吸病学分会感染学组[17]的建议即以PCT 为鉴别细菌感染特异性的生物标志物，结合临床经验进行诊断治疗。建议有条件的医院，在密切监测患者指标变化的基础上，及时进行病原学检测，以指导抗菌药物合理使用。

本次调查中COVID-19患者的抗菌药物使用率为33.44%，其中预防用药使用率达82.41%。COVID-19 患者预防使用抗菌药物仍无循证医学证据，国家卫生健康委员会更新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[11]，推荐了抗病毒治疗和其他支持治疗意见，方案强调治疗中应避免盲目或不恰当地使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。徐凯进等[18]建议，轻型和普通型COVID-19患者不应预防性使用抗菌药物，重型和危重型谨慎使用。虽然本次调查抗菌药物的使用率远低于相关文献报道(75%～82.2%)[15-16, 19]，但预防使用率较高，分析发现此次调查抗菌药物预防使用大多为单一用药(84.26%)，选择了较安全的口服给药法(68.52%)，并且以莫西沙星为主(23.84%)，分析原因可能为本次现患率调查时间处于COVID-19疫情暴发期，抗菌药物的使用尚处于摸索阶段，根据武汉协和医院发布的《疫情防治的协和解决方案》[20]中，在确诊COVID-19感染后给予患者莫西沙星，而莫西沙星为广谱、高效抗菌药物，考虑可覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及不典型致病菌，因此多数医院在患者入院初期均借鉴该方案，而针对重型及危重型患者的抗菌药物使用多采用了二联或三联给药。

本调查将COVID-19救治专科医院收治的COVID-19确诊患者作为调查对象，结果真实可靠、具有较好的代表性，可为COVID-19患者医院感染的防控提供有效依据。COVID-19患者医院感染现患率略高于2014年全国平均水平，危重型患者的医院感染率高达33.33%，应特别注意危重患者继发肺部细菌感染的预防与控制；不推荐常规使用抗菌药物预防细菌感染，但对于合并细菌感染的危重患者应尽早规范使用抗菌药物，以提高患者的治愈率。