负压封闭引流在毒蛇咬伤中的临床应用效果

张丽　　兰频　　赖林杰　　陈义

[摘要] 目的 探討负压封闭引流（VSD）在毒蛇咬伤中的临床效果。 方法 选择2018年4月至2020年5月在我院诊断治疗的毒蛇咬伤患者60例为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各30例。对照组给予常规治疗，观察组在此基础上加用负压封闭引流。比较治疗后两组血清CK、CRP水平，肿胀程度，住院时间，随访瘢痕大小。 结果 ①观察组治疗3 d、7 d血清CK为（272.2±51.3）U/L、（94.6±22.4）U/L、CRP为（44.8±10.2）mg/L、（12.6±3.0）mg/L水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。②治疗7 d后，观察组肿胀程度显著轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。③观察组住院时间为（9.4±2.1）d，显著短于对照组;瘢痕面积为（3.3±0.6）cm2，显著小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 负压封闭引流治疗毒蛇咬伤可有利于毒液的排出，缓解肿胀程度，缩短住院时间，减小瘢痕面积。

[关键词] 负压封闭引流;毒蛇;咬伤;肿胀

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0095-04

Clinical application effect of vacuum sealing drainage in poisonous snake bite

ZHANG Li   LAN Pin   LAI Linjie   CHEN Yi

Department of Emergency， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of vacuum sealing drainage （VSD） in poisonous snake bite. Methods A total of 60 patients undergoing snakebite who were diagnosed and treated in our hospital from April 2018 to May 2020 were selected as study subjects and randomLy divided into two groups， with 30 cases in the observation group and 30 cases in the control group. The control group was given conventional treatment. The observation group was given vacuum sealing drainage on the basis of the control group. After treatment， the serum CK and CRP levels， the degree of swelling， the length of hospital stay， and the size of scars at follow-up visits were compared between the two groups after treatment. Results ①Serum CK （272.2±51.3）U/L， （4.6±22.4）U/L and CRP （44.8±10.2）g/L， （2.6±3.0）mg/L levels in the observation group 3 days and 7 days after treatment were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. ②7 days after treatment， the degree of swelling in the observation group was significantly than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ③The length of stay in the observation group  was（9.4±2.1） d significantly shorter than that in the control group， and the scar area （3.3±0.6）cm2 was significantly smaller than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of poisonous snake bite can help the discharge of venom， relieve swelling， shorten the length of hospital stay， and reduce the scar area.

[Key words] Vacuum sealing drainage （VSD）; Poisonous snake; Bite; Swelling

毒蛇在我国南方省区常见，毒蛇咬伤在我国南部沿海、山区、农村是常见的创伤，如果处理不当，可导致严重后果，甚至危及生命。储存于毒蛇毒腺的毒液经导管至毒牙，咬伤人体后，经伤口进入人体内，然后经血液循环、淋巴循环进行扩散，导致局部中毒症状及全身中毒症状[1-2]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是一种面状引流的方法，将特殊的材料填塞于创面，临床上可用于肢体严重软组织损伤中[3-4]。本研究将VSD应用于毒蛇咬伤后创面毒液引流，观察其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年4月至2020年5月，根据纳入标准与排除标准选择60例于我院治疗的毒蛇咬伤患者为研究对象。纳入标准[5]：结合病史、临床表现、辅助检查，确诊为血循毒蛇咬伤[6];咬伤至就诊时间<12 h，入院前未行任何治疗;年龄≥18周岁;对本研究知情同意。排除标准[5]：认知功能障碍，既往有慢性疾病病史，既往有重要脏器功能障碍史。60例患者采用随机的方法分为观察组与对照组，每组各30例。两组患者性别、年龄、受伤至入院时间、入院时血清CK水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照组采用常规治疗，结扎伤口近心端，采用0.1%利多卡因0.1 g（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格：5 mL/0.1 g）联合地塞米松5 mg（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字H42020019，规格：1 mL/5 mg）在创口周围或近侧进行封闭，切开清创排毒，避免过度清创，双氧水冲洗伤口，包扎。应用抗毒蛇血清。检测生命体征，对症支持治疗，预防并发症。观察组在此基础上采用VSD负压引流。创口切开清创排毒，避免过度清创，根据创面大小、形态修剪带有引流管的泡沫材料充填创面，确保材料与创面接触充分，检查无死腔，避免泡沫与外露血管、神经组织直接接触，可用凡士林纱布间隔。用丝线间断缝合材料与创缘，形成封闭创面，引流管可从创缘直接引出，也可在创缘正常组织戳孔引出，半透明膜粘贴封闭创面，引流管接通负压，维持压力300～450 mmHg，观察密封严密，完成手术。

1.3 观察指标

分别于治疗前及治疗3 d、7 d检测患者血清CK水平、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。采集外周血5 mL，离心后取上清，-80℃保存待测。采用ELISA方法检测，试剂盒由浏阳市三力医用科技发展有限公司提供。记录两组住院时间，随访6个月，计算两组局部皮肤坏死面积。统计两组治疗前、治疗7 d肿胀程度[6]：轻度为局部仅有轻度肿胀，范围上肢在肘以下，下肢在膝以下;中度肿胀为头面部伤肿至颈部或影响五官功能，上肢肿胀至肩关节，下肢肿胀至髋关节;重度肿胀为肿胀至头面颈或胸腹、躯干以及对侧肢体。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;肿胀程度为等级资料，行秩和检验;计量资料用（x±s）表示，行t检验，α=0.05，双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗3 d、7 d血清CK水平比较

观察组治疗3 d、7 d血清CK水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组治疗前、治疗3 d及治疗7 d CRP水平比较

治疗后3 d、7 d，观察组CRP较对照组显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组入院不同时间点肿胀程度比较

观察组治疗7 d后轻度肿胀的比例更高，中度肿胀的比例更低，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组住院时间、随访瘢痕面积比较

观察组住院时间为（9.4±2.1）d，明显短于对照组的（14.6±4.4）d，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组瘢痕面积为（3.3±0.6）cm2，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

毒蛇根据毒液性质分为神经毒为主、血循毒为主以及混合毒。血循毒蛇的毒液成分多而复杂，可作用于细胞膜引起细胞溶解，溶血，作用于血管壁、心肌细胞，导致心脏毒性，发生出血，抑制凝血，抗凝血活酶，导致出血等[7-8]。血循毒液中的蛋白水解酶可使组织细胞坏死，磷脂酶A可导致间接溶血，增加血管壁通透性，促进炎性介质的释放;透明质酸酶可破坏结缔组织的完整性，使蛇毒扩散[9]。三磷酸腺苷酶可减少能量供给。血循毒蛇咬伤，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱、有瘀斑，或出血不止，伤口常常形成溃疡。血循毒的全身症状可在1～24 h内出现，表现为血液系统损害，寒战发热，全身肌肉酸痛、呕吐、皮下或内脏出血，继而贫血、黄疸，严重者可出现DIC、急性肾衰、心脏骤停等。本次研究的患者为血循毒蛇咬伤。

毒蛇咬伤后创口的处理至关重要。在早期，咬伤后应立即在伤口近心端处结扎，以阻断静脉血回流而不妨碍动脉血流为原则，咬伤12 h以上不易缚扎。有条件者，可通过扩创、吮吸等方法排毒，通多烧灼等方法破坏蛇毒。至医院后，注射胰蛋白酶破坏蛇毒。患者入院后应立即清创排毒，但是在清创过程中应避免过度清创，应保留有生机的组织。负压封闭引流是以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，填塞于创面，形成面状引流，用生物半透膜密封创面，连接负压装置，形成面状的封闭负压引流[10-11]。VSD是通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法[12]。VSD适用于多种创面的修复，在临床上应用广泛。其特点是可控制负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合，同时为全方位的主动引流提供了动力[13]。生物半透明膜的封闭，隔绝了创面与外界环境接触发生感染的机会[14]。全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为面状引流，保证能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液及时排除体外[15]。持续高负压是负压封闭引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果，但是负压过大会导致出血，因此本次研究中笔者将负压定位较低的水平，维持压力300～450 mmHg，低于一般负压450～600 mmHg，充分考虑到毒蛇咬伤后蛇毒可导致凝血障碍等引起局部出血等特点。VSD应用于创面的修复，可以减少患者的痛苦，缩短治疗时间，减少较差感染。密闭的负压环境使坏死组织、渗出物能够及时彻底地引流出，避免在创面聚集而增加感染风险，同时还能够刺激局部肉芽组织的生长，加快创面愈合。持续负压引流可保证引流效果，并且负压作用也会促进创面血液流动，增加血供，促进创面修复[16-17]。VSD的密封负压作用还有利于防止死腔形成，预防残余脓肿，还有利于缩小创面。毒蛇咬伤的创面多会形成不同程度的溃疡，在本次的随访结果中显示，观察组患者瘢痕面积更小一些，这样提示，负压封闭引流促进创面恢复，肉芽组织形成，降低溃疡发生率，减小溃疡面积，进而缩小瘢痕面积。本研究中，观察组住院时间显著较对照组缩短，也提示患者创口愈合更快。

CRP急性时相蛋白，与感染、损伤有关，对机体的免疫功能有调节作用，有利于机体对损伤、坏死组织以及病原微生物的清除。在既往研究中显示，毒蛇咬伤后CRP水平升高[18]。这可能与毒蛇咬伤后局部组织损伤、炎症反应有关。本研究中，两组患者受伤后CRP水平也显著升高，并且在治疗3 d后，CRP水平呈上升趋势，提示创口仍然存在严重的炎症反应，但是观察组低于对照组，提示观察组的炎症反应水平要低于对照组，治疗7 d后CRP水平下降，并且观察组也仍然低于对照组。这个变化趋势提示VSD可减轻局部组织损伤及炎症反应。肌酸激酶（Creatine kinase，CK）主要存在于细胞质和线粒体中，在肌肉收缩，能量转运，ATP再生过程中发挥重要的作用，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量为多。毒蛇咬伤后，部分患者会出现CK水平升高，尤其是重症患者，CK水平呈不同程度的升高，并且在治疗后1 d仍然在高水平，这与毒素导致心肌损害可能有关[19]。潘胜益[20]的研究显示，VSD用于毒蛇咬伤，可以缩短肿胀缓解时间，降低血清谷草转氨酶、肌酸激酶水平。郑志鹏[21]的研究中，使用VSD负压吸引排毒术治疗危重型毒蛇咬伤，VSD组治疗的患者创面感染率显著下降，局部皮肤的坏死面积明显减小，CRP最高值明显下降，住院时间明显缩短，认为VSD有利于毒素排出，缓解肢体肿胀以及炎症反应，减少局部组织坏死，这与本研究结果相似。VSD虽然能促进创面愈合，但是并不能提到早期彻底清创，排毒，消灭死腔，在清除的基础上使用VSD具有较好的效果。

综上所述，负压封闭引流（VSD）治疗毒蛇咬伤可有利于毒液的排出，缓解肿胀程度，缩短住院时间，减小瘢痕面积，但应注意控制引流压力，避免导致出血等情况。

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（收稿日期：2020-10-22）