颈动脉支架置入术后脑高灌注综合征临床特征分析

姚东陂，刘 鹏，朱吉强，张建林，郑雪燕，孙千贺，缪中荣

1.北京朝阳中西医结合急诊抢救中心神经内二科，北京 100022

2.首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心，北京 100070

颈动脉狭窄是脑梗死的常见病因，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）是目前治疗颈动脉狭窄的重要手段[1]。脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是指原本低灌注区的脑血流量显著增加，并且超出脑组织代谢需求而引起一系列症候群，是CAS术后严重并发症，有较高的致残率和致死率[2-3]。本研究回顾性分析7 例CAS 术后并发CHS 患者的临床特征，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

病例纳入标准：符合CHS 诊断标准[4]：CAS术后出现高血压、头痛和癫痫等临床症状，并且颅脑多普勒超声检查显示手术侧大脑中动脉血流速度较术前相比增加＞100%，合并或不合并头颅CT 检查显示手术侧脑出血和脑水肿。

病例排除标准：（1）术前CT 或MRI 检查显示手术侧脑梗死出血转化；（2）同时行后循环血管支架治疗；（3）置入支架部位非颈内动脉窦部；（4）病史资料以及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）资料不完整；（5）患有器官功能不全或恶性肿瘤；（6）有出血倾向；（7）对抗血小板药物过敏。

回顾性收集2017 年6 月—2018 年6 月在首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心住院的120 例接受CAS 的症状性颈动脉重度狭窄患者，其中7 例（3.3%）患者术后发生CHS，并且符合病例选择标准。

1.2 观察指标

1.2.1 术前计算机体层灌注（computed tomography perfusion，CTP）评价参数

利用CTP 检测软件提取以下参数：相对达峰时间（relative time to peak，rTTP）、相对平均通过时间（relative mean transit time，rMTT）、相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）以及相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）。

1.2.2 术前CTP 检测灌注损伤分期

术前CTP 检测灌注损伤分期标准见表1。

表1 术前CTP 检测灌注损伤分期标准

1.2.3 侧支循环代偿分级标准[5]

一级代偿：通过威利斯环代偿；二级代偿：通过眼动脉和软脑膜的侧支血管代偿；三级代偿：通过终末段重新形成的小血管代偿。

1.3 统计学方法

进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 病例资料

7 例CAS 术后并发CHS 患者中，女性1例（14.3%），男性6 例（85.7%）；平均年龄为（64.0±6.7）岁；入院时诊断为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）4 例（57.1%），脑梗死3 例（42.9%）；CHS 主要临床表现包括头痛7 例（100.0%），高血压4 例（57.1%），脑出血2 例（28.6%）；既往高血压史6 例（85.7%），糖尿病史3 例（42.9%）。7 例CAS 术后并发CHS患者的一般资料见表2。

2.2 术前CTP 灌注损伤分期结果

7 例CAS 术后并发CHS 患者中，术前CTP灌注损伤分期为2 期2 例（28.6%）、3 期5 例（71.4%），见表2。

表2 7 例CAS 术后并发CHS 患者的一般资料

2.3 侧支循环代偿分级结果

侧支循环代偿二级代偿1 例（14.3%），三级代偿6 例（85.7%），见表2。

2.4 治疗及预后

7 例CAS 术后并发CHS 患者接受脱水、降低颅内压、镇静及对症支持等治疗，其中6 例（85.7%）患者恢复良好后出院且未出现后遗症，另1 例（14.3%）患者发生脑出血后进入昏迷状态，施行血肿清除术后疗效不佳，与家属协商后同意自行出院。

3 讨论

CHS 通常发生在CAS 术后数小时内，某些情况下也可以在数日内发生[6]。既往研究显示，CAS术后CHS 发生率为0.44%～11.7%[7]。本研究中，CAS 术后CHS 发生率为3.3%（7/120），位于既往文献报道的CHS 发生率范围之内。目前尚无有关CAS 术后CHS 发生率的大样本研究数据。

目前尚不完全清楚CHS 的发病机制以及高危因素，主流观点认为其机制可能是脑血流自动调节能力受损，也有观点认为与高血压导致血脑屏障破坏有关[8]。研究发现，发生CHS 的患者的脑损伤侧血流速度明显快于未发生CHS 的患者；术前、术中和术后局部脑组织血流速度均与颅内出血风险相关[9]。本研究中，CHS 患者术前有高血压史者6 例（85.7%），术后出现高血压者4 例（57.1%），不排除CHS 的发生与高血压导致血脑屏障破坏有关，尤其是CAS 术后血压的调控与CHS 的发生密切相关[10]。ABOU-CHEBL 等[11]报道，控制高危患者CAS 术后的收缩压＜120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以及舒张压＜80 mm Hg，CHS 发生率可以从1.9%下降至0.5%。KIRCHOFF-TORRES 等[3]也发现，将CAS 术后患者的血压控制在收缩压＜120 mm Hg 以及舒张压＜80 mm Hg，能够有效减少CHS 的发生，但对于血管极重度狭窄（狭窄率＞90%）患者的疗效欠佳。本研究未对CHS 患者与非CHS 患者的术后血压进行比较分析，今后需要进一步研究。

李元宵等[8]报道，手术时间窗、侧支循环代偿能力、术前狭窄率和残余狭窄率是CAS 术后并发CHS 的重要影响因素，其中残余狭窄率为保护因素。本研究中，侧支循环二级代偿者1例（14.3%），三级代偿者6 例（85.7%），提示在CAS 术前应重点关注侧支循环代偿情况。本研究未纳入残余狭窄率的相关数据，今后需要进一步研究。

WANG 等[12]发现术前糖尿病史以及颈动脉压力梯度＞60 mm Hg 是CAS 术后发生CHS 的独立危险因素。本研究中，术前糖尿病史者3 例（42.9%），但限于客观条件未进行颈动脉压力梯度的观察。

CHS 的临床表现多样。本研究中，头痛7 例（100.0%），高血压4 例（57.1%），脑出血2 例（28.6%），提示头痛可能是CAS 术后并发CHS 的特征性表现。贾子昌等[13]报道，CAS 术后并发CHS 患者的颅内出血发生率约为0.88%。本研究中，脑出血发生率为28.6%，明显高于文献报道的结果，具体原因还有待进一步分析。

CTP 能够真实反映脑毛细血管水平组织的血流灌注数据，rTTP 延长提示侧支循环差和脑组织缺血，rMTT 延长说明脑灌注储备能力受损和灌注压下降，rCBF 降低反映脑组织缺血严重，rCBV 降低反映脑循环代偿能力差[14]。既往研究发现，术前rTTP延长与CAS术后并发CHS有关[15]。HONG等[16]报道，CAS 术前灌注损伤级别高者，术后更易发生CHS。本研究中，术前2 期灌注损伤者2 例（28.6%），3 期灌注损伤者5 例（71.4%），提示应重点关注术前CTP，尤其是3 期灌注损伤与术后CHS 的发生可能存在一定的相关性。对于术前灌注损伤级别高者，有研究认为分期CAS 可以减少术后CHS 的发生[17]，但目前对于分期手术间隔尚未达成共识。有研究指出，间隔2 周～2 个月可能更安全[18]。

CAS 术后并发CHS 会严重威胁患者的预后。对于术前合并高血压、糖尿病、灌注损伤3 期以上、侧支循环代偿差，尤其术后出现头痛和高血压者，应高度警惕CHS 的发生。真正做到早识别和早干预，可以降低CHS 对CAS 术后患者的危害。