半胱氨酸蛋白酶抑制剂C 早期监测消化道穿孔伴腹膜炎患者并发肾功能损害的应用

王 勇，张艾萍，王修全，兰 慧，童 玲

（自贡市第三人民医院检验科，四川 自贡 643020）

消化道穿孔（digestive tract perforation）所致腹膜炎是指因消化道空腔脏器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔及腹膜后所引起的感染[1]，其病变的实质是细菌、病毒及某些可溶性细胞成分和免疫介质通过不同机制引起全身免疫炎症反应综合征[2]。严重感染导致的急性肾损害（acute kidney injury，AKI）通常是多器官功能障碍综合征（MODS）的一部分。虽然，近年抗感染治疗和器官功能的支持治疗技术取得了很大的进步，但一旦发生脓毒症AKI,病死率高达30%～70%[3]，而且患者的病情也往往更严重，血流动力学紊乱更明显。对感染并发急性肾功能衰竭患者进行早期防治，可有效降低患者后期进行肾脏替代治疗的概率，并改善患者的生活质量。对于肾功能状态的检测，目前临床诊疗工作中主要采用的方法为测定血清肌酐（serum creatinine，SCr）值，但已有相关研究报道Scr 不能早期及时的反映肾功能的变化，对早期肾脏损伤动态检测效果欠佳[4，5]。另有研究表明[6-8]，血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cysteine protease inhibitor C，CysC）在肾脏功能检测中具有重要的价值，与SCr 相比，其更能准确及时的反映肾脏功能。本研究主要探讨CysC 在早期监测消化道穿孔伴腹膜炎并发AKI 中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2020 年7 月自贡市第三人民医院接受诊治的85 例消化道穿孔伴腹膜炎患者作为研究对象，其中男51 例，女34 例；年龄41～86 岁，平均年龄（58.23±3.51）岁。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象在详细告知病情及研究方案后均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合消化道穿孔伴腹膜炎的诊断标准；②入院后均立即进行导尿安置尿管操作并收集尿液检查。

1.2.2 排除标准 ①入院时伴重要脏器损害及衰竭者；②存在认知及精神障碍者。

1.3 方法 所有研究对象的血液标本均安排在人院后第2 天清晨采集，并于6 h 之内送检并检测其SCr 和CysC 水平。在抽取血液标本之前，完成患者24 h 收集尿量的计算，并送检以检测其尿肌酐浓度水平。CysC 水平检测采用散射免疫比浊法（德国BN ProSpec 特定蛋白分析仪），采用胶乳颗粒增强，以0.60～1.03 mg/L 作为正常参考范围。SCr 水平测定采用酶法（日立7060 全自动生化分析仪），以24～130 μmol/L 为正常参考范围。根据检验结果，计算患者内生肌酐清除率（CCr），计算公式为：CCr（ml/min）=尿肌酐/血肌酐/24 h（1440 min）×24 h 尿量，以体重校正，并以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作为急性肾功能损害诊断标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（n）表示，采用χ2检验；采用Pearson 相关性分析SCr、CysC 与Ccr 的关系，并采用受试者工作特征曲线（ROC）分析CysC 及SCr 的诊断效能。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CysC 和SCr 诊断肾功能损害的准确性比较 85例患者中23 例出现CCr 下降，其中16 例CysC 水平上升，有7 例出现SCr 异常。CysC 对CCr 的评估效能优于SCr，差异有统计学意义（χ2=5.576，P＜0.05），见表1。

表1 CysC 和SCr 诊断肾功能损害的准确性比较（n）

2.2 SCr、CysC 与Ccr 的相关性分析 Pearson 相关性分析显示，CysC、SCr 与Ccr 均呈负相关（r=-0.595、-0.530，P＜0.05）。

2.3 CysC、SCr 对肾功能损害诊断价值的ROC 曲线以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作为肾功能损害诊断标准，结果显示CysC 曲线下面积（AUC）高于SCr（0.887 vs 0.844），见图1。

图1 CysC、SCr 对肾功能损害诊断价值的ROC 曲线

3 讨论

临床诊疗工作中常用尿素和血肌酐作为反应肾小球滤过率的指标，但这两种指标易受各种因素影响。因尿素是蛋白质代谢的主要产物，其中90%以上的尿素都能自由通过肾小球滤过，但是会有40%～70%原尿的尿素会被重吸收入血，使血中的尿素含量增加，加上饮食、肝功能状态等因素影响[9]，使得尿素反应肾脏功能的准确性下降。CCr 主要是反映肾脏在一定时间内江血液中的肌酐清除的能力，是目前国内最常用于推算肾小球滤过率的方法，为判断肾功能损害与否的指标，但其也存在一定局限性，如需留尿24 h，尿量易受多种因素影响，且酸性尿液在高温条件下储存会增加肌酐的转换，此外，该操作非常复杂，对门诊患者极为不便[10]。而SCr 是肌肉组织中肌酸和磷酸肌酸的代谢产物，其血液浓度与肌肉含量相关，且还受年龄和性别的影响，通常高年龄者血SCr 水平通常高于低年，男性SCr 水平通常高于女性[11]；同时在检测过程中葡萄糖、酮体、血浆蛋白、尿酸和先锋霉素等假SCr 物质也会干扰检测结果的准确性，也不能准确反应肾脏功能。因此，寻找一种新的反映GFR 变化指标具有重要意义。

CysC 在血清或血浆中较为稳定，待测血标本低温储存时间较长也不易被降解，血浓度检测的重复性良好，变异系数＜3%，且血清中胆红素、血红蛋白等物质均对测定无干扰作用[12]。近年来越来越多的研究指出CysC 作为内源性标志物能够用于评估肾脏功能，因其在组织中能以恒定的速率产生，只受GFR 影响，性别、饮食、年龄、感染、炎症、肝脏疾病、血脂等其他因素不会干扰检测结果，因此具备反映GFR 的良好性质[13,14]。本研究结果显示，85 例患者中23 例出现CCr 下降，其中16 例CysC 水平上升，有7例出现SCr 异常。CysC 对CCr 的评估效能优于SCr，差异有统计学意义（P＜0.05），与吴汉项[15]研究结果相似；Pearson 相关性分析显示，CysC、SCr 与Ccr 均呈负相关（r=-0.595、-0.530，P＜0.05），提示在消化道穿孔伴腹膜炎患者中，与SCr 相比，CysC 能更为灵敏地反映该类患者中的GFR 变化，且CysC 与CCr 有良好的相关性，CysC 与CCr 一样能较为准确地反映GFR 变化。此外，以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作为肾功能损害诊断标准，ROC 曲线显示CysC 曲线下面积（AUC）高于SCr（0.887 vs 0.844），说明CysC 是对消化道穿孔伴腹膜炎并发肾功能损害患者更为敏感的GFR 标志物。

综上所述，CysC 是一个比较理想的GFR 监测指标，在临床工作中常规检测消化道穿孔伴腹膜炎患者的CysC 水平,不仅能有利于早期发现肾功能损害，还对改善患者预后和提高治疗效果具有重要的意义。