科室资源利用效率精细化管理的实践研究

古丹，张永勤，黄宇

首都医科大学附属北京天坛医院 运营管理办公室，北京 100070

引言

随着新医改的持续推进，药品加成和耗材加成逐步取消[1]，部分医疗服务收费标准得以提升，促使医院从依靠加成收费获取效益的传统运营模式向提高医务性收入获取效益的模式转变[2]，这就必然要求医院加强医疗内部规范化管理，不断提升医疗服务质量和效率，实现医疗服务内容由量向质转变，在有限的资源条件下创造更高的价值[3]。

2019年1月国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[4]，要求加强和完善公立医院管理，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，坚持公益性，调动积极性，为人民群众提供高质量的医疗服务[5]。与此同时公布了《三级公立医院绩效考核指标》[4]，强调从医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四个维度进行考核[6]，其中涉及运营效率维度的指标共19个，均为定量指标，指标数量占比35%，这也反映了国家对公立医院的运营效率管理重视程度。

国家考核导向与新医改的要求高度契合，对效率的关注度越来越高，必然要求医院从管理模式上逐步实现由粗放的行政化管理向全方位的绩效管理转变，从以往追求规模扩张向追求质量效益转变[7]。特别是为了非首都核心功能疏解工程，我院于2018年10月完成整体搬迁，到新院区后院区面积、医疗规模、病种范围较之前均发生了巨大变化。加强医院内部规范化管理水平，在有限的医疗资源条件下，实现医疗资源的合理分配及高效利用，引导医院向自身管理要效益是实现这一转变的内在要求[8]。这就要求医院提升内部精细化管理水平，对科室资源利用效率进行准确的量化分析与评价，为医院总体资源的合理分配和决策提供依据，进而引导医院向质量效益型发展方式转变[9]。本文旨在探讨科室资源利用效率对三级公立医院的医疗服务效率的影响，为加强医院内部规范化管理、提升医疗服务效率提供参考。

1 科室资源利用效率精细化管理方法

北京天坛医院以科室资源利用效率评价体系为主要管理工具，对资源利用效率实行精细化管理。首先需要对科室资源情况进行客观评价，需确定资源评价维度并筛选各维度下的评价指标；其次为各项指标制定恰当的评价标准，为保证同一指标在不同科室间的可比性，此时需要更多侧重于单位效率的评价而不是总量的评价；而后确定评价数据来源的准确性及可靠性；最终建立起科室资源利用效率评价体系，实现客观有效的评价。根据评价结果，对效率较低的科室深入分析，查找原因，同时提出改善建议，督促科室提高评价指标结果，必要时进行资源调配，由资源过剩科室向资源紧缺科室调配，达到医疗资源合理分配及高效利用的目的（图1）。

图1 科室资源利用效率精细化管理流程

1.1 确定评价维度

基于国家绩效考核指标和北京市绩效考核指标体系，从每名执业医师日均住院工作负担、收支结余率、大型医用设备检查阳性率、万元收入能耗支出等效率指标的设置可以看出，外部绩效考核对人员效率、财务效率、设备效率都较为关注[10]。基于此，在对科室资源利用效率的评价维度上可从人、财、物三个角度入手，将科室资源分为人力资源、资产资源和空间资源。

1.2 确定各维度下的资源效率评价指标

在科室资源评价维度框架下，进一步明确各维度下的效率评价指标及评价单位。包括人员效率评价指标、资产效率评价指标和空间效率评价指标。医院科室规模大小不一，其服务量通常与科室的职工人数、床位数成正比[11]。职工人数多、床位数多的科室其服务量往往高于职工人数少、床位数少的科室，此时若管理者只考虑总量的对比，则会造成大者恒大，强者愈强的刻板印象。所以确定评价单位至关重要，将评价指标统一单位，便于客观、公平的横向比较不同量级科室间每单位的指标值[12]。

1.2.1 人员效率评价指标

医疗行业是知识密集型行业，人力资源成本是医院成本的重要组成部分[13]。所以实现人力资源的高效开发，将人员效率最大化是提升运营效率的重要组成部分之一。

建立科室人员效率评价指标，首先需清晰科室人力资源结构。天坛医院给每位职工设置了相应的属性，包括职称属性、人员类别属性（医生、护士、医技、管理及其他）、学历属性等，并基于属性分类，明确科室人员组成，清晰人力资源构成。根据人力资源结构，确定相应的评价指标。在内部管理应用较为广泛的是人员类别属性，通过对科室每类职工和工作量的交叉计算，测算单位职工工作效率，作为科室人员资源效率评价的依据，如每职工服务量、每职工门诊诊次、每职工住院床日等[14]。若针对医生工作效率评价，可将执业医师数与相应的工作量做交叉计算，如每执业医师服务量、每执业医师日均住院工作负担等。

1.2.2 资产效率评价指标

科室占用的设备资产可分为通用设备和专用设备，在此主要关注科室专用设备的使用效率，其中大型设备使用效率更是医院外部绩效考核中重点关注的指标。此时需将设备的工作量细化，通过与HIS系统或PACS系统联通，并与设备编码做对照，调取每台设备的操作个数和工作时长等工作量信息，通过对历史数据的分析，设置每类设备的使用效率参考值，随时监测科室设备的使用效率情况。可选取典型的大型设备，如超声、CT、MR等，将大型设备使用效率指标纳入资产效率维度评价指标[15]。

需要注意的是，在衡量资产效率时，应将折旧因素纳入考量，采用资产净值做计算因子，不同的资产类别有不同的折旧年限，使用时间越长，资产净值越低，直至折旧完成，资产净值为零，净值为零的资产将不计入科室成本[16-17]。将科室资产数额与服务量做交叉计算，如百万元固定资产门诊诊次、百万元固定资产住院床日、百万元医疗设备月均收入等作为资产效率评价指标。

1.2.3 空间效率评价指标

因医院的发展方式正在由规模扩张型逐步向质量效益型转变，一味地扩大规模已不再是医院发展的主流模式，随着信息化水平的提升和智慧服务的普及，智能就医模式下许多医院已实现将越来越多的就诊环节用自助服务机代替以往的人工窗口服务[18]。多点位、分散式的自助机布局有效减少了人工窗口的排队现象，提高了有限空间内的利用效率和服务效率。如何在有限的空间下，通过提高空间利用效率，达到提升效益的目的，才是医院未来的发展之道。科室占用的空间资源可量化为科室面积、诊位数和床位数，评价面积使用效率可设置面积使用效率指标，将科室收入或工作量与空间资源因子做交叉计算，评价科室的诊位使用效率、床位使用效率等。

1.3 科室资源基础数据采集

在确定了科室资源效率评价指标后，需要对指标计算因子等基础数据进行采集。基础数据质量的好坏将直接影响评价结果的准确性，所以在数据采集前需要确定基础数据统计口径，并对自动采集到的数据进行核验，以保证基础数据的准确性。

天坛医院依托医院资源规划系统（Hospital Resource Planning，HRP），将采集的基础信息按数据类别展示在HRP系统内，科室可自行查看本科室的数据信息，包括科室人员、资产、科室面积、床位数、诊位数等基础信息，科室需对本科室的各类基础信息进行核验。资产占用信息采集自院内的物资管理系统，HRP系统将定期自动更新发生变动的资产信息。科室面积由职能部门根据科室实际占用房屋情况提供面积数据，并将科室面积分为科室使用面积和科室分摊面积统计，科室可查看本科使用面积的所在楼宇、楼层和面积大小。原始床位及诊位数据由医务处和门诊部提供并添加到HRP系统，当床位数和诊位数发生变动时，经主管部门确认后，对HRP系统内的数据进行统一调整。通过科室核验、主管部门反馈的工作机制，确保各类基础信息的准确性，为科室资源利用效率评价做好数据保障。

天坛医院在HRP系统内建立了大型设备使用效率监测表单，通过对接PACS系统和HIS系统提取相关工作量数据信息，统计出院内的超声、CT和MR的单台设备工作量数据，并形成工作量趋势图，明晰每台大型设备的使用情况。

2 科室资源利用效率评价体系的应用

在科室资源利用效率评价指标框架下，天坛医院根据HRP系统采集的基础数据信息，对各维度的效率指标进行进一步的计算。选取每职工服务量、每执业医师服务量、大型设备使用效率、科室面积使用效率、每诊位诊次和床位使用率六项指标，建立科室资源利用效率评价体系，向科室公布指标计算公式、计算因子口径及数据来源，并将这六项指标在HRP系统中做成科室效率公示表单，形成科室资源利用效率报表。管理部门于每月初出具上月科室资源利用效率报表，科室也可自行查看本期及往期的资源利用效率评价结果及排名情况，还可查看本科室某一效率指标数据的趋势变化，促使科室关注并提升利用效率，清楚本科室的资源利用效率情况。

为进一步提高诊疗效率，天坛医院在2019年第四季度选取了床位使用率和平均住院日效率指标作为科室日常绩效考核附加指标。一般情况下，床位使用率越高（最佳为95%），效率越好。在保证床位良好使用率的情况下，可以通过缩短平均住院日，增加病人的入院人数，借助绩效促使科室缩短平均住院日，加快病人在院周转，提高诊疗效率[19]。

3 精细化管理成效

天坛医院是以神经科学为先导的综合类三级甲等医院，神经外科及神经内科一直为我院优势学科，这两个科室的患者数量与其他科室相比较多。2019年，神经外科、神经内科服务总量分别占医院总体服务量的23.94%及19.76%，其服务总量超过135万人次。作为医院重点科室，其人员配置及资源配比也十分成熟，科室职业医师人数均超过100人，2019年神经外科及神经内科的每执业医师服务量分别为4426人次及5246人次。而医院服务总量相对较少的科室，如皮肤科、耳鼻喉科、儿科等因疾病类型及复杂性等差异，其看诊难度及看诊时长均与神经类疾病有较大差异。2019年同期，这三个科室每执业医师服务量均超过6000人次，其中皮肤科每执业医师服务量达7239人次，居于医院榜首。

我院自2018年10月搬至新院后，门诊规模和病种范围的变化使得各科室间的诊位效率存在不均衡现象，于2019年四季度起根据科室需求动态调配诊位。将诊位调整前后两季度的效率值进行成对样本检验，A为调整前诊位效率，B为调整后诊位效率。检验结果显示显著性概率Sig=0.047<0.05，因此调整前诊位效率与调整后诊位效率差异有统计学意义，调整后诊位效率显著高于调整前的诊位效率（表1）。通过对诊位进行动态调配，将诊位从使用效率低的科室向诊位紧张的科室调剂，有效提升了我院整体诊位效率（表2）。

表1 两组诊位效率的成对样本检验

表2 2018年四季度至2019年四季度每诊位诊次（次）

根据北京市医院管理中心患者满意度调查评价得分，将实施诊位动态调配前后两季度的满意度评价得分与北京市平均分进行单样本检验，检验结果如表3所示，三季度满意度得分与北京市平均分差异有统计学意义，得分显著低于北京市平均水平。四季度满意度得分与北京市平均分差异没有统计学意义，得分与北京市平均分没有显著差异，诊位动态调整后，我院满意度得分达到了北京市平均水平。

表3 2019年三、四季度满意度得分与北京市平均分的单个样本检验

我院于2019年第四季度将48个科室的平均住院日和64个病区的每床位住院床日指标纳入科室日常绩效考核指标，将绩效指标实施前后两季度的平均住院日和每床位住院床日分别进行成对样本检验（表4），A为实施前数据，B为实施后数据。检验结果显示，平均住院日显著性概率Sig=0.004<0.05，差异有统计学意义，指标实施后平均住院日比实施前缩短了0.37 d。每床位住院床日显著性概率Sig=0.000<0.05，差异有统计学意义，指标实施后每床位住院床日比实施前提高了2.06 d（表5）。

表4 成对样本统计量

表5 两组平均住院日与每床位住院床日的成对样本检验

在进行大型设备使用效率指标监测后，通过工作量趋势图可清晰地看出单台设备工作量趋势，科室可根据设备使用情况进行调配，多加利用使用效率较低的设备，提高大型设备总体使用效率。与2019年上半年相比，2019年下半年我院的超声、CT、MR单台设备使用效率分别提高了23.65%、13.13%和3.01%。

4 讨论与总结

现代医院建设要求由粗放式管理向全方位精细化管理转变，一味地规模扩张已不再是医院的主要发展方向，提高运营效率越来越受到管理者的重视[20]。通过分析我院构建的科室资源利用效率考核评价体系，科室资源利用效率管理为提高医疗服务效率提供了重要的着力点。

我院将评价单位统一后，用科室人数修正了因科室规模带来的服务总量的偏差，使得评价结果相对公平，也具有横向可比性。适当的评价标准纠正了大者恒大、强者愈强的刻板印象，也更能取得科室的认可。单位效率评价结果是对规模较小科室工作的一种认可，调动了职工工作积极性。针对诊位利用效率不均的问题，通过监测每诊位诊次数据，重点关注效率过高和效率过低的科室，将过剩的诊位向诊位紧张的科室调配。优化诊位配置后，不仅使科室每诊位诊次指标得到改善，总体诊位效率也得到了有效提升，同时缩短了患者候诊时间，在缓解诊位紧张、提高利用效率的同时，也改善了就诊、候诊环境，提高了门诊患者满意度。为进一步提高医疗服务效率，2019年第四季度我院采取了效率指标引导和绩效考核的双重措施，通过缩短平均住院日提高床位周转率，实现住院服务效率的提升。

实行科室资源利用效率管理将医院资源分配的更科学、高效，让资源发挥出最大效能[21]。也促使科室更加关注自身占用的资源，通过横向的多维度效率评价，针对利用不充分的科室给出管理建议，有效地提高了诊位效率及床位效率等运营指标，促进医疗服务效率的提升。目前评价体系仅选取了外部绩效考核的重点指标，但医疗资源又是多种多样的，对实现全面、客观的资源利用效率评价仍存在一定的片面性，还需在实践中不断完善。