术前磁共振指导腹主动脉球囊预置术对凶险性前置胎盘处理的应用研究

朱晓青，金文韬，黄欢

1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 放射科，上海 200011；2.复旦大学附属肿瘤医院 介入治疗科，上海 200032；3.复旦大学附属妇产科医院 放射科，上海 200011；4.南京市第一人民医院 妇科，江苏 南京 210000

引言

凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，胎盘附着于原剖宫产切口疤痕部位的情况[1-2]。随着近年来剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率逐年增加。凶险性前置胎盘合并胎盘植入的患者，在剖宫产术中容易发生不可控制的大出血，10%的患者出血量可达10000 mL，严重威胁孕产妇的生命安全[3]。腹主动脉球囊预置术是指在数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）机引导下，将球囊导管置入腹主动脉下段，在剖宫产术中充盈球囊阻断腹主动脉血流。该术式能有效减少剖宫产术中的出血量，减少休克、DIC等并发症的发生[4-5]。但是该术式中需要对孕妇使用X线透视以及造影剂，不可避免会对胎儿产生一定的影响[6]。本研究对凶险性前置胎盘患者行术前磁共振扫描，在磁共振测量数据指导下行腹主动脉球囊预置术，统计围手术期参数，与直接行腹主动脉球囊预置术的凶险性前置胎盘患者的围手术期参数进行对比研究，探讨磁共振成像指导下腹主动脉球囊预置术的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年4月至2019年1月在复旦大学附属妇产科医院产科诊治的58例孕妇，所有患者根据临床病史及磁共振或B超诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入。将患者分为两组，A组为研究组，共30例，该组患者术前行磁共振扫描，在磁共振图像上进行测量，在这些数据的指导下行腹主动脉球囊预置术。B组为对照组，共28例，该组患者直接进行腹主动脉球囊预置术，未行磁共振扫描。研究组患者年龄29～43岁，平均（36.21±5.10）岁，孕周30～38周，平均（33.5±4.32）周，孕次2～4次，平均（2.48±0.73）次。对照组患者年龄28～43岁，平均（35.34±4.10）岁，孕周30～38周，平均（32.4±3.92）周，孕次2～4次，平均（2.23±0.84）次。两组年龄、孕周、孕产次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经本机构伦理委员会审核通过，所有患者被告知了相关的风险以及注意事项，并且签署了知情同意书。

1.2 磁共振扫描序列

使用德国西门子公司1.5T磁共振扫描仪（Siements,Avanto, Erlangen, Germany），患者仰卧位，线圈为体部相控阵线圈。磁共振检查采用T2WI序列，进行轴位、冠状位以及矢状位成像，扫描参数为半傅立叶单激发快速自旋回波序列（Half-floufier Acquisition Single shot Turbo spin Echo, HASTE），TR 1350 ms，TE 92 ms，层厚 3 mm，层间隔0 mm，翻转角40°，矩阵256×192，扫描时间15～25 s。扫描范围为左侧肾动脉开口至会阴水平，覆盖介入手术股动脉穿刺位置。控制吸收率（Specific Absorption Rates，SAR）在1.5 W/kg以下。

1.3 手术方法

1.3.1 研究组

患者于择期剖宫产术前，行腹主动脉球囊预置术。准备工作：术前在磁共振图像上进行数据测量，数据具体为腹主动脉直径（D1），低位肾动脉开口与腹主动脉分叉距离（D2），右侧腹股沟水平至腹主动脉分叉的距离（D3），同时观察低位肾动脉开口和腹主动脉分叉与腰椎的关系（图1）。根据D1选择腹主动脉球囊（Bard，Atlas PTA，USA）的尺寸（14～18 mm），选择直径大于D1约1～2 mm左右的球囊导管；计算D1+D2，然后以球囊导管开口为起点，在导管相应位置做标记。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入8F股动脉鞘，将球囊导管进入鞘管，缓慢前进至标记处，打开透视，根据术前磁共振图像中低位肾动脉开口和腹主动脉分叉与腰椎的关系，调整球囊导管位置，使球囊导管位于低位肾动脉以下，腹主动脉分叉以上。球囊腔外接压力泵，稀释造影剂充盈球囊，阻断腹主动脉，球囊压力维持在2个大气压，确认球囊正常充盈，足背动脉搏动消失后，排空球囊，将导管体外部分用外科贴膜固定，防止在搬运过程中移位，将病人送至产科手术室。

图1 磁共振测量解剖示意图

1.3.2 对照组

患者未行术前磁共振检查，直接行腹主动脉球囊预置术。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入8F股动脉鞘，将猪尾巴导管插入动脉鞘，将导管开口置于腰1椎水平进行腹主动脉造影，注射造影剂用量为20～25 mL，注射速率为16 mL/s，双侧髂总动脉显影出现后停止透视。在造影图像上测量腹主动脉的直径，以及明确双肾动脉开口以及腹主动脉分叉位置，退出猪尾巴导管后，将相应尺寸球囊导管进入鞘管，置于低位肾动脉以下，腹主动脉分叉以上的位置。充盈球囊，确认球囊位置良好，体外固定球囊导管，排空球囊，转至产科手术室。

1.4 观察指标

记录两组患者球囊预置术时间、透视时间、造影剂使用剂量；剖宫产手术时间、出血量、子宫切除数。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料χ2检验。计量资料采用t检验，均数采用均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇腹主动脉球囊预置术中相关指标比较

两组孕妇均成功完成腹主动脉球囊预置术，均无严重并发症出现，术后恢复良好。研究组介入手术时间和透视时间均短于对照组，累积剂量CD低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 试验组及对照组介入手术情况

2.2 两组孕妇剖宫产手术情况以及新生儿apgar评分比较

两组患者剖宫产手术时间、术中出血量、子宫切除和Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 试验组及对照组剖宫产手术情况及新生儿Apgar评分

2.3 试验组术前磁共振测量数据

试验组中，球囊预置术前磁共振测量数据，见表3。

表3 试验组术前磁共振测量数据

球囊导管上标记点位于L1/L2水平，下标记点位于L3/L4水平，球囊位于肾动脉开口与腹主动脉分叉之间。

3 讨论

随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘的发生率也在逐年上升，有文献表明凶险性前置胎盘现在已经成为急诊子宫切除术的首要原因[7]。近年来如何尽量降低凶险性前置胎盘的出血量，是世界学者研究的热点[8]。双侧髂内动脉结扎，双侧子宫动脉结扎以及宫腔填塞是临床上控制剖宫产术中出血的主要方法。子宫血供主要来自于双侧子宫动脉，在通常情况下双侧髂内动脉或者子宫动脉结扎能有效地阻断子宫血流，减少出血。但是盆腔血管网结构复杂，不同血管之间互有交通，在子宫动脉结扎的情况下，交通支会开放，术中出血情况改善往往不够理想。同时在术中大出血的情况下，手术视野会被影响，增加双侧髂内动脉结扎的难度。腹主动脉球囊预置术可以在剖宫产术前将球囊预先放置在腹主动脉，在胎儿娩出后，立刻阻断盆腔的血供，使术后出血减少，手术操作视野更为清晰，减少产后并发症的发生率[9-12]。

但是球囊预置术需要在DSA引导下进行，X线辐射以及造影剂都可能会对胎儿造成一定的影响。辐射暴露对胎儿健康造成的影响可分为两种方式，确定性效应和随机性效应。确定性效应是一种有“阈值”的效应，受到的剂量大于阈值，这种效应就会发生，而且其严重程度与所受剂量大小有关,剂量越大后果越严重，是有规律和可控制的，程度就是剂量的大小。随机性效应指效应的发生几率与剂量大小有关的那些效应，随机性效应与剂量的关系是线性、无阈的，是无规律和不可控的，程度跟剂量的大小具体事态发生的情况不同。根据文献报道，胎儿所受剂量超过50 mGy可能会提高约一倍儿童肿瘤的发生率[13]。并且有文献显示，胎儿或者婴幼儿所受辐射剂量超过10 mGy，儿童肿瘤发生率就会升高[14-15]，本研究中试验组累计剂量为（1.93±0.74）mGy，远小于文献报道的10 mGy，能有效避免辐射照射随机性效应的发生以及儿童肿瘤发生率的提高。腹主动脉球囊预置相对于更为早期的双侧髂内动脉球囊预置术，手术时间以及透视时间已经有较为明显的降低，但是却需要使用更多的造影剂进行腹主动脉造影，用来确认血管的管径以及肾动脉开口和髂动脉分叉的位置[16-17]。并且腹主动脉球囊放置位置要求较为严格，如果位置过高造成肾脏血流阻断，可能会造成不可逆的肾功能损伤，如果位置过低，球囊被推入髂总动脉，充盈时可能会造成髂总动脉损伤，导致动脉夹层甚至破裂[18]。目前已经有多项研究证明腹主动脉球囊预置术可以减少凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血，降低子宫切除率，但是尚无文献报道提到如何在保证手术效果的前提下，尽可能减少造影剂用量以及介入透视时间的方法。

本研究在患者腹主动脉球囊预置术前，进行盆腔磁共振明确了腹主动脉的情况，省去了术中造影这一步骤，减少了母胎的辐射剂量，并且避免了造影剂的使用。术前磁共振可以在明确胎盘的位置，胎盘植入情况[19-22]的同时对腹盆部的腹主动脉以及髂总动脉进行成像。本研究术前磁共振使用了黑血技术，抑制血流流动信号的磁共振技术，血管管腔呈低信号，与管壁等信号形成对比，可以快速地在一次序列中对腹主动脉进行完整的成像，清晰的显示腹主动脉的管腔管壁，以及显示肾动脉开口和腹主动脉分叉与腰椎的关系。通过在磁共振图像上进行术前精确测量，指导介入医师进行腹主动脉球囊预置术，术中无需行腹主动脉造影，根据磁共振图像测量出来的数据来选择合适的球囊，以及对球囊放置位置的定位（图2）。并且由于术前磁共振的引导，球囊导管在从动脉鞘进入腹主动脉的过程中不需要进行全程透视。手术过程中将超滑导丝插入导管中，头端伸出约3～5 cm，缓慢推进导管，观察球囊导管尾部的超滑导丝，推进过程中如果发现导丝被顶出，则停止推进导管，调整导管导丝头端方向后再继续推进导管，直至标记点到达股动脉鞘的鞘管座位置，打开透视，微调导管头端的位置，将其放在术前磁共振测量的相应位置（图3）。该操作方式可以避免球囊导管损伤血管内壁，并且完全不需要在血管内使用造影剂，避免了含碘造影剂进入胎儿体内，保护胎儿的甲状腺以及肾功能，避免孕妇发生过敏反应的风险，同时使腹主动脉球囊预置术的手术时间以及透视时间明显低于常规方式进行的腹主动脉球囊预置术，减少了胎儿所受的辐射剂量。并且剖宫产围手术期参数统计显示，研究组与对照组患者之间剖宫产时间、术中出血量、术中输血量差异无统计学差异，两组患者均无严重并发症发生，新生儿Apgar评分无统计学差异，说明两种手术方式均安全、有效，MR及DSA造影在腹主动脉尺寸的测量以及肾动脉开口和腹主动脉分叉的定位上，准确可靠。并且MR有无辐射，无需使用造影剂的优点，可以减少母胎辐射和药物相关并发症的发生率。

图2 球囊预置术术前磁共振图像

图3 球囊预置术DSA图像

本研究尚有2点不足，第一点是未对胎儿辐射剂量进行统计分析，仅计算了透视时间和累计剂量，在患者体形体重身高不同的情况下，即使是相同的透视时间，胎儿辐射剂量也会有所不同；第二点是研究的样本量较少，需要增加病例。在之后的进一步研究中，会改善这两点不足，完善资料，增加样本量。

综上所述，术前磁共振指导腹主动脉球囊预置术是一种安全、有效的手术方式，并且可以显著减少手术时间和透视时间，减少孕妇以及胎儿所受的放射损伤，以及完全避免血管内造影剂的使用，对母胎的保护更强，具有一定的临床价值。