无创正压机械通气不同通气模式对慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者的治疗效果

刘晓静，张昌红，刘雪梅，郭丽娜，张作清(通信作者)

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院 (北京 100043)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)患者的病情在短期内可持续恶化，严重时可致呼吸衰竭，一经确诊需立即给予有效的治疗[1]。无创正压机械通气为AECOPD呼吸衰竭患者的主要治疗方法，可降低插管率，缩短住院时间，提高生存率[2]。呼吸机通气治疗效果往往受通气模式的影响，常规通气模式为双水平正压通气，其疗效确切，但难以满足特殊患者的通气需求[3]。压力调节容积控制通气(pressure regulating volume control，PRVC)模式为常规通气模式的改进，结合容量与压力控制的优点，对特殊患者亦可取得良好的效果[4]。基于此，本研究旨在探究PRVC模式和双水平正压通气模式对AECOPD呼吸衰竭患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性随机试验方法，选择2018年2月至2020年2月于北京市石景山医院就诊的250例AECOPD呼吸衰竭患者作为研究对象，根据通气模式的不同分为试验组和对照组，各125例。试验组男74例，女51例；年龄45～76岁，平均(56.13±4.15)岁；慢性阻塞性肺疾病病程2～13年，平均(6.56±1.08)年。对照组男75例，女50例；年龄46～77岁，平均(56.16±4.14)岁；慢性阻塞性肺疾病病程2～13年，平均(6.53±1.12)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准[伦审2018(051)号]。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识》[5]中AECOPD的诊断标准；合并呼吸衰竭；符合相应通气模式应用指征。排除标准：合并哮喘、肺炎等影响肺功能的疾病；合并血流动力学障碍；存在上消化道出血或既往有上腹部手术史。

1.2 方法

两组在入院后均予以常规对症治疗：静脉滴注多索茶碱注射液(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20030763，规格0.3 g︰100 ml/瓶)，0.3 g/次，1次/d，连用7 d。

对照组选择双水平正压通气模式：应用无创呼吸机(飞利浦公司，BiPAP A30)，参数设置，初始呼吸频率为10～20次/min，氧浓度为30%～50%，初始呼气压力为2～4 cmH2O，初始吸气压力为8～10 cmH2O，吸气压力逐渐增加至14～18 cmH2O，单次增加量不超过2 cmH2O，连续治疗1周。

试验组选择PRVC模式，应用无创呼吸机(南京舒普思达医疗设备有限公司，S9200)，参数设置，通气压力最初设置为6～8 cmH2O，缓慢上调，最高不超过25 cmH2O；呼吸末正压从3～5 cmH2O逐渐上调，潮气量设置为6～8 ml/kg，调整氧浓度，维持血氧饱和度在90%左右，连续治疗1周。

1.3 评价指标

(1)动脉血气指标：分别于治疗前、治疗1周后取患者空腹静脉血5 ml，在3 500 r/min的速度下离心10 min，分离血清，用血气分析仪[西门子医学诊断产品(上海)有限公司，型号RAPIDPOINT500]检测两组的氧合指数(oxygenation index，OI)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。(2)呼吸力学指标：记录两组治疗期间的平均潮气量、平均漏气量。(3)并发症：在治疗期间统计两组面部压伤、吸入性肺炎、胃肠胀气等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组动脉血气指标比较

治疗1周后，两组OI均较治疗前提高，PCO2均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗1周后，两组OI、PCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组动脉血气指标比较

2.2 两组呼吸力学指标比较

试验组治疗1周后平均潮气量高于对照组，平均漏气量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组呼吸力学指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较

两组面部压伤、吸入性肺炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组胃肠胀气发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

AECOPD的发生与空气污染、病菌感染等加重气道炎症的因素相关，可降低患者的肺功能，引起呼吸困难，诱发呼吸衰竭，因此临床治疗的关键为恢复患者肺通气功能，缓解呼吸困难症状。机械通气为目前治疗AECOPD呼吸衰竭患者的主要方法，常规通气模式为双水平正压通气，该模式通过调整吸气压力及呼气压力，逐步达到目标潮气量，最终以低气道压力提供高潮气量，降低机体耗氧量，有助于减轻肺损伤，利于患者肺功能的恢复[6]。该模式治疗效果较好，但因患者个体间存在差异，部分患者会出现动脉血CO2潴留，继而影响治疗效果。

OI为氧分压与吸入氧浓度的比值，可反映患者的氧合情况，指导机械通气呼吸参数管理[7]。当患者肺通气不足时，易出现CO2潴留，导致PCO2水平升高[8]。本研究结果显示，治疗1周后，两组OI均较治疗前提高，PCO2均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗1周后，两组OI、PCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。上述结果表明，两种通气模式对改善患者动脉血气指标均有较好的效果。分析其原因在于，PRVC模式通过监测平均潮气量合理调节通气压力，可保证理想的潮气量；同时，该模式还会连续监测容积压力关系，进一步降低气道压力，维持呼吸驱动力稳定，提高氧分压，减少CO2潴留[9]。因此，PRVC模式的通气效果略优于双水平正压通气模式。本研究结果显示，试验组治疗1周后平均潮气量高于对照组，平均漏气量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明PRVC模式可有效改善患者的呼吸力学指标。分析其原因为，PRVC模式通过不断调节峰压，可在维持较高潮气量水平的同时，保证潮气量稳定，更好地降低气道压力，减少呼吸机漏气量，并协调患者自主呼吸与机械通气，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳[10]。此外，两组面部压伤、吸入性肺炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组胃肠胀气发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明两种通气均具有一定的安全性，而PRVC模式可降低AECOPD呼吸衰竭患者胃肠胀气发生率。分析其原因在于，两种模式均采用无创通气方法，无须切开气管，可有效减少感染的发生，利于改善呼吸状况[11]。双水平正压通气模式通气压力调节灵敏度低于PRVC模式，易因通气压力超过食管下端贲门括约肌张力导致胃肠胀气，故PRVC模式的通气效果更佳[12]。

综上所述，PRVC模式和双水平正压通气模式对AECOPD呼吸衰竭患者的动脉血气指标均有较好的改善效果，但PRVC模式能够提高平均潮气量，降低漏气量，且利于降低胃肠胀气的发生率。