医养结合养老服务供给主体角色定位及财政责任边界

李长远 张会萍

[摘要]医养结合养老服务产品属性的多样性，决定了多元主体合作供给服务是其必然路径。明晰政府提供医养结合养老服务的财政责任边界，需要厘清政府、市场、社会的边界，处理好三者的互动关系。政府承担的财政责任依据服务对象的类型、服务的属性划分来确定。针对政府兜底保障对象的福利性基本服务、低收入失能老人的非营利性基本服务、一般服务对象营利性非基本服务，政府分别承担完全、部分、适度补贴的责任。政府主要承担基本生活照料和基本医疗护理康复服务的财政责任，利用公办医养结合机构或购买服务的方式提供相关服务;社会组织和市场组织主要承担精神慰藉、权益保障与社会参与类服务的供给责任，政府给予适度的财政补贴、引导和支持。

[关键词]医养结合养老服务;产品属性;角色定位;财政责任

[中图分类号]中图分类号D669.6[文献标识码]A文献标志码[文章编号]1673-0461（2021）02-0065-08

健康中国战略背景下，为了更好满足老年人健康养老服务需求，医养结合养老服务已成为我国养老服务发展的方向、重要任务和抓手。政府提供医养结合养老服务的目标是满足老年人多样化健康养老服务需求，维护和恢复老年人健康生活所需的能力和功能，实现健康老龄化[1]。国家《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发〔2019〕5号）、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）等国家规划和文件均明确，要“建立医养结合的养老服务体系”，为政府提供医养结合养老服务创造了良好的政策环境，并为财政投入提供了制度依据。政府政策的引导和支持是医养结合养老服务良性发展的重要保证，其中财政资金的支持与倾斜最为关键。财政政策不仅是调节和引导养老服务资源投入的重要政策工具，也是推动养老服务发展的重要手段。财政资金是医养结合养老服务重要的资金来源，在服务供给过程中，发挥着重要的兜底保障和引导促进作用。能否有效发挥财政保障和杠杆的功能，不仅关系能否缓解或解决养老社会问题、改善老年人福祉，同时也关乎健康中国战略能否顺利实现。

一、医养结合养老服务产品属性：基于公共产品理论的分析

医养结合养老服务是“医养结合”和“养老服务”两个词语的合成词，是一种区别于传统养老服务的新型养老服务。邓大松和李玉娇（2018）认为，医养结合养老服务是基于老年人日益增长的多样化、多层次服务需求，通过医疗卫生和养老服务资源的有机融合，在提供日常生活照料服务的基础上，为老年人提供医疗、保健、康复、护理等一体化、持续化、专业化的健康养老服务供给方式[2]。学者们普遍认为医养结合养老服务作为一种新型的养老服务，认为传统养老服务中单一的生活照料服务无法满足健康养老服务需求，而医养结合养老服务同时注重生活照料和医疗保健，集照料、医疗、康复等服务为一体，能够满足生理、安全、归属、尊重等多层次需要，是未来养老服务发展的方向[3]。医养结合养老服务内容除了涵盖传统的生活照料服务外，重点突出医疗护理、康复相关的健康养老服务[4]。实现医养结合养老服务的有效供给，首先要明晰其产品属性。

（一）从整体上看，医养结合养老服务属于准公共产品

不同属性的产品或服务具有不同的供给逻辑，实现医养结合养老服务的有效供给首先应界定其产品属性，以明确其责任主体及提供方式。纵观各国法律，各国都将养老服务看作是老年人依法享有的基本权利之一，我国《宪法》和新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》都规定“老年人有從国家和社会获取物质及服务帮助的权利。”所以医养结合养老服务具有制度的非排他性，即任何老年人在享受政府提供的养老服务时，不能影响或排除其他老年人也同时享受该项服务。但是由于目前医养服务资源有限，老年人口数量庞大，不论是医养结合机构还是社区居家型养老服务，能够容纳或覆盖的老年人数量有限，一旦超出现有资源的“拥挤点”，就会导致医养结合养老服务边际成本上升，或减少其他老年人享受到的服务，该服务存在着消费的竞争性。同时医养结合养老服务具有效用的外溢性，老年人在享受日常照护、康复护理服务时，既减轻了家庭成员的照顾负担，促进了家庭和睦幸福，又有利于社会和谐发展。因此，医养结合养老服务是具有收益非排他性、部分消费竞争性、正外部性的准公共产品[5-6]。

（二）从服务内容角度，界定不同层次医养结合养老服务的产品属性

从2000年开始，政府开始推动社会福利社会化，养老服务的产品属性由纯公共产品向纯公共产品、准公共产品和私人物品三个层次共存转变[7]。医养结合养老服务可以根据不同的需求层次划分为生存类服务、适度普惠性服务（中等类）、高端类服务三层次内容，本文分别针对不同需求层次的老年人群体，医养结合养老服务产品分层分类及产品属性如图1和表1所示。

第一，生存类服务属于纯公共产品。传统城市“三无”老人、农村“五保”老人、城乡享受低保的贫困失能老人属于政府财政兜底保障的对象，上述无法维持生活和失去自理能力的老年人有获得社会救助的权利，该类老年人基本的生活照料服务、医疗康复护理服务需求等属于生存类、刚性医养结合养老服务的内容，上述服务内容属于纯公共产品的范畴。政府应将上述老年人首先纳入公办医养结合养老机构的受助对象，无偿为其提供生存类照护服务。

第二，适度普惠性服务属于准公共产品。随着经济社会发展水平和财政收入的提高，老年福利服务逐渐从补缺型福利适度向普惠型福利转型，财政对医养结合养老服务对象的投入逐步由“三无”“五保”等特殊困难老年人向普通老年人扩展。此类服务具有消费的竞争性，属于准公共产品的范畴，普通老年人的基本生活照料、紧急救援、康复护理、精神慰藉等方面的基本需求属于此类服务内容。政府可以通过购买服务的方式为老年人提供基本的养老服务或补贴，该类服务一般具有享受的资格条件，如年龄、收入及身体状况等，属于低偿的养老服务项目，如目前在各地开始推行的护理补贴，大多数地区规定只有低收入失能老人方可享受。当老年福利由适度普惠型福利向普惠型福利过度后，基本医养结合养老服务面向所有老年人时，上述服务内容则同时具有了消费的非竞争性和收益的非排他性，由准公共产品变为纯公共产品。

（三）医养结合养老服务中社会的角色定位

社会的涵义较为宽泛，包括家庭、非营利组织、社区等社会主体或组织，目前社会是医养结合养老服务重要的支持力来源，它介于市场和政府部门之间，强调志愿性、互助性和非营利性。社会作为市场和政府的服务补充，能有效弥补市场失灵和政府失灵。社会不同主体发挥的作用各不相同。家庭养老是我国传统的养老模式，仍然是照护的主要供给来源，家庭成员履行赡养义务和承担照料责任，能为老人提供最直接的非正式照顾和护理服务，家庭的亲情作用和提供的精神慰藉服务是任何养老主体或组织所无法替代的。《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出的构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，都需要依托家庭为老年人提供连续的健康和护理服务。

非营利组织作为医养结合养老服务多元供给中重要的一元，介入服务递送和管理具有资源供给和资源整合的功能，不仅能增加人力、物力、资金的供给，而且能够发挥资源协调、资源竞争、监督反馈等作用[14]。戴维·奥斯本和特德·盖布勒（1996）指出非营利组织具有志愿性、非营利性、绩效取向、情感注入等特性，相对于政府和市场，在提供微利、专业性较强、需要人文关怀的护理、照看等养老服务方面具有独特优势[15]。起初非营利组织只是作为代理方，承接政府购买的服务项目，随着新型政社合作关系的建立，非营利组织已由单纯的服务的递送者向合作治理者转变，在提供服务的同时，参与到了服务的管理，如政策制定、咨询、监督与评估[16]。非营利组织可以提供机构、社区、居家型医养结合养老服务中的日常生活照料、康复、精神关爱、医疗保健、法律援助等专业服务项目。

三、服务提供中政府-市场-社会的两两边界与关系

长期以来，国内外学者们借用卡尔·波兰尼（KarlPolanyi）提出的理想经济类型的划分和分析框架来分析经济社会发展问题，即将人类的经济生产方式划分为再分配经济（政府）、市场经济（市场）和互惠经济（社会）三种类型[17]。政府在医养结合养老服务治理中占据中轴地位和承担关键责任，但政府并非唯一主体，它需要与市场、社会建立互动关系，满足老年人多样化、多层次健康养老服务需求。同时，强调政府的主导和关键性作用，并不意味着政府可以完全替代市场和社会的作用，只有厘清政府、市场与社会三者的边界，政府方能找准财政支持医养结合养老服务的着力点，形成政策的累计效应。医养结合养老服务供给中政府、市场和社会的两两责任边界与关系如表3所示。

（一）政府与市场的边界和关系

政府与市场的关系问题不仅是财政和财政改革的核心，而且也是我国当前公共产品与服务供给中所必需解决的重大实践问题。如何通过政府与市场的有机结合提高资源配置的总效率，是财政资源配置职能研究的主要问题[18]。医养结合养老服务的最终目的是最大限度地满足老年人多样化、多层次的服务需求，它兼具公益性和营利性[19]。厘清医养结合养老服务供给中政府与市场的边界，就是要明晰养老服务事业与产业的界限。养老服务事业具有福利性，其责任主体是政府，目标在于满足老年人基本的公共服务需求，尤其是贫困失能等特殊困难老人的照护需求，政府主要承担兜底和保障责任。而养老服务产业具有商品性，以营利为目的，所提供的产品属于私人物品，责任主体是市场，政府对养老服务产业只承担规范、引导、服务和监管的职能。要发挥市场在养老服务配置中的决定性作用，政府就不能替代或过多干预市场。由于养老服务市场明显的逐利性和弱质性，完全的市场配置养老服务资源容易导致服务市场的过度高端化，资源集中于购买力强的领域，而非最急需的项目和服务，所以需要政府通过服务规范、补贴、购买服务、民办公助等方式规范、引导和扶持其发展[20]。

（二）政府与社会的边界和关系

基于已有的政策和理论实践验证，家庭、非营利组织、社区等社会主体在医养结合养老服务供给中发挥着无法替代的作用。但是家庭照护功能的不断弱化，非营利组织对政府资源的强依赖性，尚未成为自主性服务主体，社区培育为老服务组织和整合为老服务资源的功能尚未充分发挥。破解上述困境唯有通过政府干预，使各社会主体恢复并发挥其应有职能。政府通过孝文化倡导、赡养权责约束、经济与非经济支持，增强家庭养老照护功能。政府与非营利组织之间是资源的相互依赖和合作伙伴关系[21]。政府通过政策支持、购买服务提高非营利组织自身的能力，提高其参与养老服务的广度和深度，并与非营利组织建立互助合作关系，由政府作为购买者，为非营利组织参与养老服务递送与管理提供资金，非营利组织作为服务承接者，为老年人提供专业化服务，两者在服务过程中实现协同增效。政府通过加大财税支持力度、社区行动倡议、建立社区养老服务互助平台和信息平台、培育和促进为老服务组织等措施，发挥社区在养老服务需求表达、需求评估、资源整合、服务提供方面的重要载体和依托作用，协同社会力量，提高社区养老服务供给能力。

（三）市场与社会的边界和关系

社会主体在市场配置养老服务资源过程中发挥需求表达、监督评价、质量反馈等作用。精准掌握养老服务需求是市场最优化养老服务资源配置的前提条件之一，非营利组织、社区、家庭等社会主体在老年健康养老服务需求表达、老年组织化、服务反馈等方面具有优势，非营利组织和社区可以充分发挥在医养结合养老服务需求表达、监督评价方面的作用，为市场全面及时了解老年人服务需求，精准提供服务进行引导，进而实现养老服务市场需求端和供给侧精准对接。社会主体承接养老服务项目，需要遵守市场规则，避免干扰市场。随着养老服務市场的全面放开，政府通过购买养老服务鼓励社会组织参与养老服务，已成为突破我国养老服务供给瓶颈的合理路径[22]。非营利组织在承接政府购买养老服务项目中，应在政府营造的平等参与、公平竞争的市场氛围中，保持非营利组织的自主性和自治性，按照独立性、竞争、契约化的方式承接服务，而非依附性非竞争、非竞争性指定式、非独立性非竞争的方式承接服务[23]。

四、政府提供医养结合养老服务的财政责任边界

（一）服务对象划分与政府财政责任确定

政府在医养结合养老服务中承担的财政责任，主要包括需方的财政责任和供方财政责任两方面，政府承担的财政责任需要依据服务对象的类型、服务的属性划分来确定。医养结合养老服务对象分类与不同服务对象政府财政责任如表4所示。

1.服务对象的划分

关于养老服务对象的划分，钟仁耀（2017）将老年人的失智失能、收入状况作为长期护理服务供给中服务对象选择的依据[24]。王阳亮（2017）则将年龄、生活自理程度及健康作为识别老年人生存需求的标志，将其作为政府购买基本养老服务的依据，认为老年人生理需求和安全需求相叠加的部分就是养老服务中的生存需求，属于基本公共服务和购买服务的范围[25]。唐敏（2018）将失能老人养老服务对象划分为特殊失能老人、普通失能老人和全体失能老人[26]。本文主要依据老年人收入、生活自理和年龄因素，将老年人划分为：政府兜底保障对象、低收入失能老人和一般服务保障对象，根据服务对象的不同，财政承担不同的支出责任。

2.不同服务对象政府财政责任

第一，针对政府兜底保障对象的福利性基本医养结合养老服务，属于第一层次服务，由财政承担完全筹资责任。根据收入状况和生活自理状况标准，将同时属于“三无”、“五保”、低保等传统政府供养保障对象和失能、半失能的特殊困难老年人作为福利性基本医养结合养老服务，此类老年人没有家庭成员照护和经济来源，不需要根据年龄标准进一步区分高龄老年人和低龄老年人。根据2017年国务院发布的《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》中对基本公共服务標准和范围的界定，福利性基本医养结合养老服务作为一种新型的基本公共服务，属于基本公共服务兜底保障的范围，应纳入法定保障范畴。保障老年人享有基本的医养结合养老服务是政府的重要职责，福利性基本医养结合养老服务的支出责任主要是政府，资金主要来源于公共财政和福利彩票公益金的投入。财政投入主要以兴办机构直接提供服务、购买服务、资助社会长期护理保险、补贴等方式，以社区居家、机构医养结合养老服务的形式，向经济困难、失能、高龄等特殊困难的老年人免费提供相关服务，体现救助性、兜底保障性和特惠性，保障特殊困难老年人的基本生存和发展需要。

第二，针对低收入和失能老人的非营利性基本医养结合养老服务，属于第二层次服务，财政承担部分筹资责任。低收入失能老人主要是指低收入家庭中的高龄、独居、空巢、失能半失能老年人，虽然能够得到家庭成员一定照护和经济支持，但属于低收入对象和经济困难家庭。按照基本公共服务均等化的要求，要保障普通失能老人能公平可及地获得基本医养结合养老服务，将该类老年人定位于非营利性基本医养结合养老服务的对象。以养老服务成本价格为依据，向其提供非营利性和普惠性的基本医养结合养老服务。政府主导服务供给，资金主要来源于财政、福利彩票公益金、民间资本、家庭及个人储蓄等，财政投入方式主要以补贴和政府购买非营利组织服务为主，具体服务由社会力量与市场主体提供，政府仅承担部分财政责任。另外，以政府为责任主体的社会长期护理保险制度将作为该类服务长效筹资机制。

第三，针对一般服务对象营利性非基本医养结合养老服务，属于第三层次服务，财政仅给予适当补贴，引导市场组织提供。健康、有自理能力、有稳定养老金收入或较好家庭经济支持能力的老年人，多样化、中高层的服务需求，可以根据自身需要在市场中付费享有，该类服务属于营利性非基本公共服务，服务以中高档服务为主，重点满足需求较高、经济状况较好的老年人多样化需求，主要以市场价格为依据由营利性或非营利性组织提供。虽然营利性非基本医养结合养老服务以市场为主导，通过竞争方式提高服务供给的数量和质量，但医养结合养老服务本身的公益性、弱质性特征，又决定政府财政应承担一定的引导和支持责任。最佳经济支持方式是运用政府和社会资本合作（PPP）模式参与医养结合[27]，发挥政府资金引导带动作用，充分调动社会资本参与医养结合养老服务设施及网点建设的积极性。

（二）服务内容划分与财政责任确定

根据马斯洛需求层次理论，老年人的基本照料和医疗护理需求属于基本生理和安全需求，老年人基本生理和安全相叠加的需求即生存类服务需求，属于基本公共服务的范围。医养结合养老服务需求依次划分为经济与物质、照料与护理、精神慰藉、社会参与和尊重与自我实现五个层次，前两个层次的需求为老年人的基本需求。

1.服务内容的类型

老年人的医养结合养老服务需求较为复杂，可以细化为吃、住、穿、行、医、娱等诸多方面，而且可以具体为老年餐桌、家政服务、托老服务、康复服务、家庭病床、上门护理、心理咨询、殡葬服务、咨询服务、休闲娱乐等方面。碎片化的服务内容、非规范化的提供方式，大大降低了医养结合养老服务供给的有效性[28]。从服务内容上看，不同的学者将老年人的养老服务需求划分为不同的类型，田北海和王彩云（2014）将其划分为生活照料服务、医疗护理服务、精神慰藉服务、社会参与服务和权益保障服务五种类型[29]，黄俊辉等（2015）则将老年人的养老服务需求归纳为生活照料、医疗护理、精神慰藉和文化娱乐四项[30]。姚兆余等（2018）则在借鉴克雷顿·奥尔德弗（ClaytonAlderfer）提出的“ERG”理论基础上，将老年人的养老服务需求划分为生存需要（生活照料、医疗康复护理）、相互关系的需要（精神慰藉）、成长发展（法律援助、文化娱乐）三个层次[31]。本文根据马斯洛五个需求层次理论的需求划分标准，并结合老年人对医养结合养老服务的需求特征，将医养结合养老服务依次划分为生活照料、医疗护理保健、精神慰藉、权益保障和社会参与五类。五种层次需求依次由较低层次向较高层次阶梯式上升，只有在低层次需求得到满足之后高层次需求才能得以满足，生活照料服务处于最底层生理类需求，社会参与则为最高层次自我实现类需求。

不同服务需求呈现出群体差异化的特征，并受到不同因素的影响。生活照料类服务和医疗护理保健类需求主要受年龄和健康状况因素的影响，而精神慰藉类服务需求主要影响因素包括经济状况、子女数量、服务收费等方面[32]。患慢性病、生活不能自理的老年人对医养结合养老服务的需求更为迫切，独居、空巢、失独等健康状况不佳的老年人不仅需要更多生活照顾服务，而且对陪伴、心理健康干预等精神慰藉方面的需求更为强烈[33]。

2.不同类型医养结合养老服务的财政责任

有效满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求，多元主体协同参与服务供给已成为社会共识，并成为破解养老服务供需失衡的有效途径。由于医养结合养老服务内容的层次性和类型化，政府、市场、社会等主体的角色定位和提供的服务内容各不相同。在多元主体合作供给医养结合养老服务过程中，需要依据服务内容的特性依次确定其供给主体。

生活照料和医疗护理保健服务分别属于生理保障、安全保障层次的服务，福利性和普惠性较强，属于社会保障的范畴，生理需求与安全需求同属老年人的基本需求。医养结合养老服务的内容层次结构如图2所示，在五层次的服务需求中政府应优先满足老年人的生理需求、安全需求，通过社会救助、社会养老保险、社会医疗保险、社会长期护理保险等正式制度安排，财政进行直接或间接的投入，由政府相关机构或公办医养结合机构供给相关服务。在老年人的生理需求（生活照料）、安全需求（医疗护理保健）需求得到满足之后，还需要满足老年人的精神慰藉、权益保障与社会参与等需求。前两项服务属于基本、精细化、专业化服务，后三种服务属于人性化、深度化医养结合养老服务项目。非营利组织和市场组织主要负责后三类服务的供给，具体心理咨询、社会参与和权益保障服务由市场主体、社会组织、社区各类公益和互助组织提供，政府给予财政补贴、引导和支持。

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（责任编辑：张丽阳）