重视临床综合能力培养的中医学本科教改思考

张治楠　谢天丽　黄泳　陈静　朱传武　段新芬

摘  要：近年中医执业医师资格考试实践技能考试中，考生反映，考试更加侧重临床综合能力的考查。中医学本科教育对中医执业医师资格考试有非常重要的影响，因此本科教育应当以中医执业医师考试为导向，增加临床综合能力培养力度，我们建议高校扩充教学内容、加强针灸推拿技能培训、注重临床思维培养、培养交流能和人文关怀素养、注重细节要求、提高应试心理素质。提高中医学本科教学质量，培养考试过关，实践过硬的综合型医学人才。

关键词：中医执业医师实践技能考试;中医学专业;教学改革

中图分类号：G642       文献标志码：A             文章编号：2096-000X（2021）04-0130-04

Abstract： During the reform of the TCM practitioners' examination， the practical skills examination part focuses more on inspectingclinical comprehensive ability. Undergraduate education of Chinese medicine major affects TCM practitioners' examination outcome greatly. Therefore， Chinese medicine major education should be reformedto suit the TCM practitioners' examination and to emphasize clinical comprehensive ability. We suggest expanding knowledge coverage， strengthen the acupuncture and massage skills training， stress the cultivation of clinical thinking， develop communication and humanistic care quality， pay attention to detail requirements and improve psychological quality. We hope to improve the quality of undergraduate teaching of Chinese medicine major， also bring up more comprehensive medical talents to pass the examination and have excellent practice.

Keywords： TCM practitioners' practical skills examination; Chinese medicine major; educational reform

中医学本科生毕业后，在医疗机构中实践一年，即可参加中医执业医师资格考试。中医执业医师资格考试不仅是对毕业生专业水平的一次测试，也是他们在卫生行业准入标准，关系到医疗水平发展，对本科医学教学有重要的导向作用[1]。

执业医师资格考试分为实践技能考试和综合笔试考试两大部分。其中实践技能考试重点考查考生的动手操作能力和综合运用所学知识分析、解决问题的能力，考查临床综合能力。实践技能考试沿用三站式的形式，即第一站笔试考查辨证论证，第二站现场基本操作（体格检查、针推技术、中医四诊、西医基本操作技能），第三站临床答辩（病史采集、中医内科诊疗问答、中西医诊断）[2]。而且考生首先参加并通过实践技能考试，才可继续参加医学综合笔试，所以实践技能考试发挥水平直接影响整个考试成绩[3]。

同时，本科生在参加中医执业医师资格考试前，有六年的医学教育阶段，其中五年都在高校学习，医学生在校期间的学习效果直接影响执业医师资格考试成绩，因此高校医学教育水平对执业医师考试有非常重要的影响[4]。

卫计委在2018年发布了《医师资格考试发展规划（2018-2020年）》，2019年医师资格考试全面实行新的考试大纲，特别是大幅度调整实践技能考试[5]。2019年中医执业医师考试实践技能考试对比上一年考试大纲，我们也发现，三站的考试内容变化了不少，同时，考生也普遍反映，实践技能考试难度增大。总体来说，未来中医执业医师考试实践技能考试对临床综合能力的要求更高。为适应国家社会需要，针灸推拿学本科教学应当积极改革，以执业医师考试特点为导向，不断提高教学质量。针对近年执業医师考试特点，我们提出了以下改革建议，以供参考。

一、扩大知识点覆盖率

对比2018年执业医师实践技能考试大纲，2019年考试大纲的变化主要是：在原大纲的基础上，根据疾病谱的变化，增补了目前常见的临床疾病，同时病例分析重点分布于临床常见疾病考察。总而言之，未来执业医师实践技能考试的知识点覆盖范围扩大。相应地，本科教学也应当围绕扩大的考试内容进行教学设计。中医学专业的教学包涵了中医、临床医学的内、外、妇、儿，故学时安排紧凑，课堂时间有限[6]。为保证教学覆盖新增知识点，我们可以运用以下方法，充分利用课外时间：

（一）制作微课，建设网络课程

目前，“互联网+教育”技术逐渐成熟，私播课（小规模限制性在线课程，Small Private Online Course，SPOC）、慕课（大规模开放在线课程，Massive Open Online Course，MOOC）平台建设逐渐完善，为教学改革带来了机遇。利用“互联网+教育”技术优势，实践“线上”+“线下”的教学新模式，延伸课堂。学生在线上教学中利用课余时间开展碎片化学习，接触尽可能多的知识点，见面课上老师进行串讲，梳理知识点，提高课堂利用率，在有限的时间里教授更多的知识[7]。

（二）开设选修课

选修课是高校人才培养中不可缺少的一部分，是必修课的有效补充[8]。中医执业医师考试改革的新形式下，高校的选修课更加应该与必修课内容紧密结合，内容互补，相辅相成。一方面，教师应当对应执业医师考试需求，设置选修课内容，同时合理引导学生选课，做好选修课宣传工作，保证有需要的学生选课。另一方面，选修课必修课内容形式互补，即必修课侧重对知识点的讲解，注重理论性，选修课则侧重知识的综合运用，注重趣味性，调动学生的学习积极性，减少必修课负担的同时，也让学生在趣味学习中养成综合运用中医学各项技能解决临床问题的习惯。

二、加强针灸推拿技能培训

针灸推拿考核临床技能内容在执业医师考试所占四分之一左右，因此，考生对针灸推拿知识的掌握及临床熟练程度至关重要[9]。在以往基础上，我们还发現，2019年针灸推拿临床技能在第二站的占比明显增加。因此教学改革应当加强掌握针灸推拿理论学习和临床实践，我们建议：

（一）调整针灸推拿类课程占比

中医学专业的针灸推拿类课程历来是重要专业课，课程设置安排上，除针灸推拿方向专业外，其余的中医学专业的针灸推拿类课程一般安排《针灸学》《推拿学》两门课，通常不安排专门的针灸学见习[10]。考虑到执业医师考试改革将继续加强对针灸推拿技能的考核，因此中医学专业课程设置中也应当适应改革导向，增加《针灸学》《推拿学》课程学时占比。

（二）针灸推拿教学实验室开放

比起其它中医学课程，针灸推拿课的应用性、技能性、实践性较强，更像技能课，因此对实践技能操作熟练程度和临床综合运用的要求较高[11]。我们主张多层次开放实验室的教学模式：除了对计划内的针灸推拿基础教学实验项目开放，也对各类实验项目、创新性实验项目开放，允许学生利用实验室开展课后练习、项目、实验等实践，为基础知识掌握到综合临床能力提升提供条件[12]。

三、注重临床思维培养

2019年执业医师实践技能考试的另一个变化是考试要求进一步提升，对考生的要求更加贴近临床实践的要求，如在考查中医四诊的舌诊、脉诊，在往年要求考生口述操作要点，在“病人”身上演示，还需要根据情况对舌诊、脉诊结果进行判断，得出诊查结果。因此，本科教学中必须进一步加大学生临床实践的训练力度：

（一）早临床、多临床、反复临床

学生入学后尽早安排临床见习，在周末、假期也安排临床实践活动，为临床课程安排尽可能多的见习时间，建立早临床、多临床、反复临床的实践教学体系。同时，重视临床实践质量，对临床带教进行见习、实习前培训，定期开展讲座，提升其带教水平。遴选临床经验丰富中医专家作为指导老师，指导临床实践，带教与导师制度结合，学生在掌握基础知识的同时也能有拔高训练[13]。

（二）推广SP标准化病人、虚拟仿真实验

医学生教学需要模拟临床环境，但日常教学不可能完全搬到临床，而标准化病人（standardized patient，SP）可以模仿临床病人，而且可用充当技能考核中病人、教师和评估者扮演等多重角色，可运用SP弥补日常教学的短板，促进学生的临床思维培养和技能提升[14-15]。此外，医学教学多涉及人体解剖，而且中医教学中涉及经脉、腧穴，更加抽象，我们看到，虚拟实验技术日渐成熟，为解决这一难题提供了方案，已经有研究者聚焦于经络腧穴三维网络虚拟实验的开发，为虚拟实验的普及和运用提供条件[13，16]。

（三）重视临床前培训

完成理论知识的教学后，需要在临床见习、实习中培养其知识的综合运用能力，往往设置临床前培训一个环节，作为理论与实践的重要衔接[17]。我们应当重视临床前培训，在这一环节对学生进行综合性的培训，一方面强化知识点记忆，一方面指导学生正确、高效地利用见习、实习时间，配合带教完成各类临床实践的同时，提升自我实践能力。

（四）见习、实习等教学环节严格培养

学生在临床实践中，各个环节也应当严格要求。按照每次见习对应的课程内容、实习阶段目标，制定详细的教学计划，要求临床带教完成对应知识点的传授，并要求学生书写见习、实习手册，上交对应教研室进行评分，纳入成绩。同时，实习、见习的操作要求按照执业医师考试实践技能考试要求设定，重点强化四诊、西医体格检查的训练，并由带教老师考核通过。

四、培养交流能力和人文关怀素养

执业医师考试除了考查病史采集、体格检查和基本操作技能，对沟通考生的交流能力与人文关怀也有一定的要求[18]。2019年执业医师考试增加了病患交流能力与人文关怀素养的考查，明确提出交流能力与人文关怀在技能操作时作为重要的评分点。如要求考生在问诊、治疗过程中以及治疗结束后，态度端正，注意保护病人隐私。目前的教学在这方面还有欠缺，我们建议：

（一）临床多与病人接触

医学生临床医患沟通技能和人文关怀素养的培养应当广泛采取各种方式，反复实践，只有与病人接触多了，才能更好地掌握医患沟通技能，爱伤护伤思想才能扎根[19]。给学生提供练习医患沟通技能的平台，在临床见习、实习中也鼓励引导学生尽可能多地与患者接触，如学生独立问病史、查体。

（二）角色更换

采取学生互相扮演医患角色进行演练的方式教学，演练的内容包括接诊病人、问病史、四诊、查体、治疗前谈话等临床实践中的重要情景，让学生身临其境地感受患者的体会，引导他们思索医患交流的注意点，在反复的联系中获得沟通交流能力和人文关怀素养。

（三）专门的沟通技巧辅导

医患交流能力和人文关怀素养是合格临床医生所必备的，学生医患交流能力和人文关怀素养的培养也不应当仅仅在专业课程中的一方面体现，学校应当设置《医患沟通学》、《医学心理学》等相关课程，采用SP教学、实例引入法等教学手段，为学生提供专门的生动的沟通技巧辅导[20]。

五、注重细节要求

2019年执业医师考试提高了对考生操作细节的要求。如进行针刺治疗操作前检查针具的规格、生产日期，选择合适的针具和消毒方式;推拿时应当为病人铺巾;行刺血操作时消毒，并佩戴手套;操作结束后，对产生的医疗垃圾进行准确的分类处理。将这些临床实践中重要的细节动作都纳入了评分系统。因此应当在实际教学对临床操作的细节严格要求，在学校便培养考生注重操作细节的素养，我们可以开展：

（一）小班教学

大班教学一次能够较多的为学生提供学习机会，保证了教学数量。但大班教学中，学生们的学习能力都是有差异的，而且学生众多，老师没办法一个个纠正学生的错误操作和认识，学生对细节的把握较为欠缺，因此应当结合小班化教学。小班教学的形式多样，可以大量使用研讨的教学方式，调动学生的学习积极性同时，也便于教師在教学活动中及时发现学生的不足与错误，尽早纠正，完善学生在认识和操作中的细枝末节，提高教学质量，实现精英教育[21]。

（二）录像反馈教学法

学生在操作过程中无法做到时时刻刻自查，老师也没有办法同时手把手指导所有学生的操作，细节把握上无法面面俱到。我们可以采取录像反馈教学法，学生在操作时，请同组的同学手机录像，操作结束后将录像上传到线上学习平台，同学、教师观看并对操作过程进行点评分析。教师也可以自行录制教学视频，学生可重复播放或慢镜头播，将自己的操作视频与其对比，找出自己操作中的问题和不足，自行纠正，直至掌握[22]。

实证研究将对稳妥推进模拟虚拟技术科学规范应用起到重要推动作用，同时也为国家研究建立专科医师规范化培训考核体系及专项技术考核认证办法提供实践依据[23]。

六、提高应试心理素质

历年来的实践技能都反映出，考生的心理素质普遍较差，原本的应试紧张，加上时间技能考试是三位考官共同监考，考官一提问，考生更加紧张叙述结巴、声音颤抖、口误等现象层出不穷，如指着腕横纹说肘横纹等[24]。故在教学各个阶段设计开展各类模拟考试非常重要：

（一）增加阶段考

多阶段考试能够弥补期末考或毕业考一考定音的局面，每个阶段的考试都是对之前一段学习时间的综合考察，有利于学生综合能力和思维的培养。同时，阶段考试严格按照执业医师考试要求执行，让学生在多次反复的考核练习中，逐渐熟练执业医师考试的流程，克服考试紧张的情绪[25]。

（二）模拟OSCE

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是指运用模型、SP等手段，设置多个考察站，模拟一系列临床情景的考查方式。该考查方法被广泛运用于国外医学考试中，取得了一定成效。OSCE受试者须在规定时间通过一系列的考核，重视对综合能力和心理素质的考察，因此学生在校时可尽可能开展模拟OSCE，甚至可以举办模拟OSCE比赛，按照中医诊断站、方剂站、针灸站、推拿站、急诊急救站的顺序，培养学生的应变能力和心理素质，以更好地应对执业医师考试[26]。

纵观近年中医执业医实践技能考试，我们发现考试的内容和要求都更加贴近临床需要，从知识点考查转变为知识点运用的综合能力考查，主要表现为：知识点覆盖更广，针灸推拿内容增加，对临床思维和技能要求更高，重视与患者的沟通和人文素养，强调操作细节，重视考试紧张情绪的影响。中医执业医实践技能考试贴近临床、模拟临床，这符合医疗卫生发展的需要和人才培养的目标。

为了进一步提高教学质量，更好培养临床准医师，保证执业医通过率，本科教学应当以执业医师考试为导向，对应地扩充教学内容、加强针灸推拿技能培训、注重临床思维培养、培养交流能和人文关怀素养、注重细节要求、提高应试心理素质，提高教学质量，培养考试过关，实践过硬的综合型医学人才。

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基金项目：广东省中医药局“广东省第二批中医临床优秀人才研修项目”（编号：粤中医办（2017-267））;广东省质量工程项目“综合医科大学针灸推拿学创新人才培养”、“针灸推拿学特色专业建设”（编号：C1033550，C1034458）;南方医科大学高水平大学-创新人才培养项目“针灸推拿临床教学改革与实践”（编号：2017JG03）;南方医科大学中医药学院教改课题“‘新医科视域下针灸推拿拔尖人才培养路径研究”（编号：zyypy19009）

作者简介：黄泳（1967-），女，汉族，广西桂林人，医学博士，博士后，教授，主任医师，博士研究生導师，研究方向：中医针灸教学、研究。