我院异地就医直接结算的现状与思考

张煦芳

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006）

0 引言

随着改革开放的不断发展，我国地域之间的经济发展差异不断扩大，出现大量的异地务工人员，人口之间的流动性增加推动了我国异地就医的需求[1]。而经济发展水平的差异还最终导致各地医疗保险的政策不同，各地医疗服务目录和药品目录的不统一，参保人员的待遇千差万别。由于经济发展的不平衡，各地信息化建设的差异巨大，以上种种原因导致跨省异地就医患者无法直接结算，在跨省异地就医时需垫付大额资金再回当地报销，这给人们带来了很大的不便以及经济上的压力，医保基金的安全而言也是种隐患[2]。尤其是当地的医疗发达水平与经济发达水平不相符时，在经济发达的地区的人们具有更强的医疗保健理念，去上海、北京等一流的医院就医的需求尤为迫切[3]。为解决上述问题，2014 年，人社部等三部委联合发布了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,要求加强跨省异地就医的顶层设计，逐步推进跨省异地就医直接结算，为有异地就医需求的人们打开了方便之门。

1 我院异地就医直接结算工作开展的背景

1.1 浙江省省内异地就医直接结算

作为全国首批签署“启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作责任书”的省份为一，浙江省于2012 年就开通启动省内异地就医联网结算工程，通过前期大量的调研和硬件改造，至2016 年底全省共11 个地级市、90 个县级区的参保地，共计216 家医疗机构已全部开通省内异地就医联网结算。浙江省异地就医管理服务工作由省医疗管理服务中心负责统一组织、指导协调，市级经办机构负责完善各市内异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施省内异地就医管理服务工作，各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好异地就医经办工作。浙江省规定为四类人群先备案，四类人群分别为：其一，退休后在异地定居并迁入户籍的人员，如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住的情况。其二，异地长期居住人群，在异地居住生活的人员，如到省会城市杭州随子女居住，帮助带孩子的老年人。其三，常驻异地工作人群，用人单位派驻异地工作的人员，如一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作的情况。其四，异地转诊人群，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断但治疗的水平有限，需要到杭州就医的患者。

1.2 浙江省跨省异地就医直接结算

跨省异地就医工作是2017 年、2018 年连续两年国务院大督查的重点内容，李克强总理在2018 年8月22 日国务院常务会议上再次就医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作作出指示[4]。浙江省对此高度重视，把推动跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作深化医药卫生体制改革和重要任务、作为一项重大的民生工程来抓，为了确保跨省异地就医直接结算工作顺利开展，根据《人力资源社会保障部财政部并于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发[2016]120 号）、《人力资源社会保障部办公厅关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》（人社厅发[2017]108 号）等文件精神，结合我省实际，于2016 年底完成改造省异地就医结算平台并实现了与国家异地就医结算系统的对接。于此同时，人员备案、预付金拨付、人院及出院结算、基金清算等各项工作都在有序推进。但也有部分地、市存在信息化建设不到位、工作进展不平衡等问题，为此，浙江省给自己订下了目标：2017 年6 月20 日前省内所有筹区及170 余家开展住院业务的异地定点医疗机构，全部接入国家异地就医结算，实现联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部直接结算。浙江省所有医保统跨省异地就医住院备案范围从异地安置退休人员扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员；预付金、结算资金如期拨付到位，在线备案人员全部接入国家平台的定点医疗机构跨省异地就医，其住院医疗费用直接联网刷卡直接结算，在全国率先超额完成了阶段性任务。

作为参保地，接入国家平台后，浙江省2018 年一季度住院住院费用总额就是2017 年度的1.11 倍，第二季度为第一季度的1.47 倍，第三季度为第二季度的1.25 倍。

作为就医地，浙江省在2018 年一季度住院住院费用总额就是2017 年度的1.17 倍，第二季度为第一季度的1.78 倍，第三季度为第二季度的1.19 倍，其中80%来浙江省就医的人次都集中在省本级的医疗机构。

2017 年年底，我省积极贯彻国家卫计委精神，着手实施《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》，于2018 年就基本实现了新农合转诊住院患者全国异地就医联网结报，为辽宁、吉林、安徽、福建、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃等签约省份的新农合参保人员提供了便利。国家新农合异地就医平台运行了三年后，于2020 年10月1 日停止提供服务，并将参保人员的备案信息全部迁移到国家异地就医结算系统中。

在2019 年9 月，浙江省完成了苏浙皖全省域异地门诊直接结算互联互通，到2020 年5 月门诊费用跨省直接结算范围已覆盖长三角41 个城市，5600 余家医疗机构。

2020 年12 月，根据《国家医保局财财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》浙医疗保障中心(2020) 40 号，浙江省各个省本级各异地定点医疗将完成调试，于2020 年12 月19 日率先支持全国各个跨省份的跨省门诊直接结算。全国跨省异地的门诊和住院费用的实时结算，还能抑制医疗假发票的现象，是保障医保基金安全的务实举措，标志着全国跨省异地就医直接结算将迈入新的里程[5]。

2 我院异地就医直接结算工作概况

2.1 省内异地就医直接结算工作的开展

表1 我院省内异地就医结算情况统计表

我院是跨省和省内各级基本医疗保险的定点医疗机构，2010 年以来与省内30 多家医保管理部门签订合同（协议），于2013 年就正式开通省内异地就医直接结算，结算人次和医保基金申拨款数逐年上涨，但均次申拨费用于2014 年后便呈下降趋势。

2.2 跨省异地就医直接结算工作的开展

表2 我院跨省异地就医结算信息统计表

我院作为浙江省首批开通全国异地就医直接结算的医院，于2017 年就正式开通了全国异地就医直接结算，直接结算涉及的参保地数量、结算人次和医保基金的申拨款数年年攀升。与此同时，我院还开通了新农合转诊住院患者全国异地就医联网结报，辽宁、吉林、安徽、福建、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃等签约省份的新农合参保人员在我院住院就诊可直接结报，在2020 年，我院又相续开通了长三角门诊就医直接联网结算，上海、江苏、安徽的参保人员来我院门诊可直接刷卡结算了。

统计分析了我院2019 年的结算信息，门诊就诊总数1632161 人次，其中省医保65994 人次，市医保932600 人次，省一卡通123572 人次，跨省异地医保（含新农合）2 次，长三角门诊356 人次，医保患者直接结算1123641 人次，占比68.84%，与去年相比增长0.59%。出院患者总数100704 人次，其中省医保1991 人次，市医保42427 人次，省一卡通9273 人次，跨省异地医保（含新农合）347 人次，医保患者住院直接结算54038 人次，占比53.66%，与去年相比增加2.47%。

在2019 年，我院又相继开通了长三角门诊就医直接联网结算，上海、江苏、安徽的参保人员来我院门诊也可直接刷卡结算了。

3 我院异地就医直接结算工作的管理办法

3.1 优化异地就医管理服务流程

我院高度重视异地就医直接结算工作，由医保办负责，联合信息科和财务科等相关科室，按我省医保中心的要求，积极改造我院信息系统，升级读卡设备，并在各个窗口进行宣传及指导患者进行就医直接结算，使患者在我院门诊挂号、诊间结算、办理住院、出院结算、费用反交易等各个环节都能使用医保持卡结算畅通无阻，无论在医生工作站，还在是人工收费窗口、自助机上都可实现查询及自费结算。

3.2 发挥沟通协调的桥梁作用

我院有专职工作人员对异地就医患者的医疗费用结算进行协调和监管，联系全国各地的参保地医保部门，协调处理患者在就医直接结算过程中遇到的各种问题，并做好解释工作。医保办积极发挥桥梁的作用，使患者、医保、医院之间紧密连结在一起，更好地完成就医后的直接结算工作[6]。

3.3 加强业务培训及政策宣传

我院通过持续质量改进，提高临床及各窗口工作人员的医务人员政策知晓率，在各临床科室设置了兼职物价员，尽最大可能保证异地就医参保患者的权益，协助参保人员做好异地直接结算工作。我院通过官网主页、微信公众号、各窗口放置二维码，楼层大厅电子屏滚动播放、发放宣传手册等各种方式，宣传异地就医的政策，并且在门诊大厅里设有门诊综合服务中心为前来咨询异地就医结算的患者给予政策解答。

4 我院异地就医工作目前存在的问题

随着跨省异地就医直接结算工作的推进，我院的省内异地和跨省异地直接结算人次逐年增加。但在病人实际直接结算过程中还是存在一些困难，其主要问题体现在以下几个方面：

4.1 医保政策宣传不足

异地就医直接结算的方针是“先备案、选定点、持卡就医”，但当地当地医保机构的政策宣传不足，导致很多患者不清楚异地就医是否可以直接结算，同时患者本人无主动获取相关信息的意识，常常会在就诊时拿医保卡来综合服务中心或医保办咨询，或者在即将出院结算时才来咨询。

4.2 备案错误无法正常结算

有些患者虽然在就诊之前已做备案手续，但是备案时间、地点和（或）医院选择不正确，导致结算时报算：①由于我院床位紧张，预约中心无法明确告知病人入院时间，出现病人提前备案时的实际出、入院时间与备案时间不符，从而导致结算失败。②由于我院是省级医院，而病人备案时通常选择先浙江省杭州市，然后选我院的名称，导致医院属地出错，无法直接结算。③由于各地医保政策不统一，涉及需备案使用的特殊药品报销政策不一致，导致无法直接结算，病人会在结算后拿着发票来咨询。

4.3 以生育为主要诊疗目的来我院住院的

按照现行的国家政策，本次住院的医疗费用需按参保地生育保险报销政策回当地报销。以辅助生育为主要诊疗目的的来我院住院的，我院会明确的告知病人本次就诊的医疗费用不在基本医疗保险的范围之内，需自费承担，不能直接结算。

4.4 备案正确但病人不愿意直接结算

现行异地结算政策的结算原则是参照“就诊地的药品目录，参保地的报销比例”，各省药品、医疗及材料的目录不同，会导致直接联网结算和回参保地报销的金额不同，有些病人会经仔细核算该笔帐后，放弃直接结算，要求自费结算回参保地报销。

4.5 网络故障无法结算

异地联网结算的硬件基础是通讯正常的互联网络及各省医保中心正常工作的交换机及服务器，如有一个环节出故障时都无法正常结算。

5 对异地就医直接结算提出的几点建议

5.1 加大宣传力度，提高相关政策知晓率

建议各医保机构持续不断地加强异地就医结算相关政策的宣传，区分人群有针对性的多维度的去宣传，让有需要的参保人员知道可以异地就医并且直接结算，让跨省异地就医结算这一民生工程给老百姓带来实实在在的便捷。

5.2 持续扩大联网医疗机构覆盖范围，将更多的医疗机构纳入全国联网

随着我国城市化的发展，中心城市汇聚了最好的资源，优质医疗资源也只能、必须、一定是稀缺的，全国不到2000 家的三甲医院，主要集中在北上广和省会城市。在跨省异地就医直接结算这种大趋势下，人们对优质医疗资源的需求更突显了医疗资源的不匹配。努力扩大优质医疗资源规模，提供医疗资源整体水平，加快医疗机构的转型升级、技术革新进步和服务水平提高，推进公立医院综合改革，加大医疗保险对医疗机构发展的支持力度，形成医院与医保相互促进，促进区域医联体建设，共同发展的良性运行机制[7]。

5.3 加强全国各地医保政策的对接

跨省异地就医直接结算执行的是“就医地目录、参保地的政策”，由于各地医保目录范围不一样，医保政策不一致，导致患者直接结算和回参保地报销实际支出不一样，有多时候直接结算反而加重了患者的负担。如果全国各地能够统一医保目录和政策，减少因医保目录不衔接导致不能报销或少报销的问题[8]。

5.4 生育保险纳入基本医疗保险合并实施

现行的国家政策，异地就医是只限基本医疗保险的，生育保险得自费结算后回参保地报销，目前连浙江省省内生育保险尚没有开通异地就医直接结算。生育保险是个独立的险种，但是在实际诊疗中“生育”涉及到的疾病往往和基本医疗保险的是不能分开的，比如一位孕妇在生育分娩的过程中，剖宫产的同时做了子宫肌瘤的手术，在医院的管理中是没有办法把这一住院过程中的费用分为两笔操作，一笔按生育保险结算，而另一笔按基本医疗保险异地就医直接结算，最终只能让她全部自费回参保地去报销，这样实际上严重损害了参保人的利益。目前全国有很多省市都已将生育保险纳入基本医疗保险合并实施结算了，期待不久的将来，生育保险的结算也能开通异地就医直接结算。

5.5 将特殊慢病患者异地门诊治疗费用实时报销

特殊慢病的患者治疗周期长，医疗费用高，让病人高额的门诊费用也可以直接纳入基金支付，直接享受住院医疗费用报销待遇，减轻特殊病患者负担，并可缓解医疗机构住院病位紧张的问题[9]。

5.6 严格执行备案制度，引导患者合理跨省异地就医

目前全国异地就医直接结算是在转出备案制度的基础上，即患者想要跨省异地就医直接结算，必须先到当地医疗机构就诊开具转诊单，且经当地医疗保险经办机构同意，才能跨省异地就医直接结算，否则就无法联网结算或降低报销比例，这种备案制度是建立在有序的分级诊疗的转诊制度之上的，所以严格执行备案制度，引导患者合理跨省异地就医可以促进分级诊疗，减少了不合理的跨省就医，形成良好的就医秩序。跨省异地就医直接结算与分级诊疗不冲突，但如果管理不到位，可能会对分组诊疗制度带来影响，增加参保地医保基金支付的风险[10]。只有将有序就医和分级诊疗推进相结合，各参保地就制定出转诊转院规范，通过参保地加强备案管理和服务，有效引导参保群众理性就医，加强推行分级诊疗制度，使各地的医疗机构健康的发展。

5.7 加快信息化建设，建立通畅的沟通渠道

一方面国家大力推进跨省异地就医直接结算工作，异地就医的人群不断增加，对信息化平台的要求也不断增大，安全、稳定的信息交互平台是结算工作的保障也是根基。另一方面，参保地的医保机构和就医地的医疗机构之间需要便捷的实现信息共享，方便及时处理在跨省异地就医结算过程中出现的问题，提高全国异地就医直接结算的结算率。

6 结语

异地就医直接结算是增强社会保障制度的公平性、保证制度可持续性的必然要求，也是我们推进建设健康中国，建立更加公平持续的社会保障体系，建立更加便捷高效的经办体系的应有之举[11]。目前我国的跨省异地就医直接结算工作目前已经进入攻坚克难的阶段，这是一个循序渐进的过程，不仅需要政府统筹管理、政策指导、财政支持，还需要各省各部门放下各自利益，相互协作配合，早日解决结算工作的“堵点”问题，让这项工作真正成为惠民利民的伟大工程，让我国的医疗保险服务早日实现均等化、普惠化、便捷化，满足人民日益增长的美好生活需要[12]。