PDCA 循环法对提高病案首页数据质量及DRGs 数据质量的应用

张婉萍，黄琼，何小文

（佛山市禅城区中心医院 病案室，广东 佛山 528000）

0 引言

病案首页主要是对病案中的主要内容和患者的症状、诊疗相关信息进行高度概括和呈现，病案首页中包括住院患者的整个诊疗过程，这也是反映医院医疗指标的重要形式。疾病诊断相关组，简称为DRGs，这是一种组成工具，该工具不仅充分考虑了住院患者所患疾病的严重程度和疾病的复杂程度，同时还考虑了在救治病患中所需要的医疗资源，能够更好的让病例保持临床资质，保障资源同质。近年来，医疗服务绩效的评估方法不断更新，DRGs逐渐得到了广泛应用，尤其是在医疗质量评价和医疗保险制度改革方面有突出的运用，关于病案首页的填报工作也备受各界相关人士的关注，病案首页也成为评估医疗服务质量和服务水平的一项重要手段[1-3]。但病案首页的填写内容过渡依赖于医生书写的规范性，因此，加强临床医师的病案首页编码培训，是提升病案首页填写质量的关键所在。本研究旨在深入研究PDCA 循环法在提高病案首页数据质量和DRGs 数据质量方面的应用价值，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的观察组对象是从2020 年1 月至2020年6 月在我院出院的病案中抽取的1000 份病案资料；本研究的对照组是从2019 年6 月至2019 年12月在我院出院的病案中抽取1000 份病案资料。

1.2 研究方法

对照组未接受任何干预和培训，观察组予以专业培训和PDCA 循环法干预。

PDCA 循环法：①计划阶段：由临床科室主任、质控医生和病案室编码员组成工作小组，对病案首页的填写质量进行讨论，分析存在的问题，并对既往DRGs 数据进行汇总，确定原因，制定持续质量改进计划。②实施阶段：组成质控小组，每个医疗小组固定填写病案首页的医生，并在患者出院的当日填写完成病案首页。根据科室病种由质控医生负责编写常用诊断代码和操作编码，于早晨交接班时交给质控小组审核，管床医生整理病案资料后将其交给病案科。病案科的编码员每个月对上个月的DRGs数据进行反馈，并根据不同病种分析DRGs 数据，分析病例质量问题，并由质控小组成员将现存问题反馈给管床医生和医疗小组。③检查阶段：每季度归总每个医生的DRGs 数据，对填写质量低的医生进行培训和持续跟踪。④处理阶段：确定问题，在新一轮的循环中进行持续改进。

1.3 观察指标

对实施PDCA 循环法前后的DRGs 总量、CMI、病案首页填报缺陷发生率进行比较。

1.4 统计学处理

数据统计时使用的软件是SPSS 25.0，研究过程中涉及到的计数和计量资料表示方法分别是n/%、,检验方法分别是卡方、t，统计学结果P＜0.05则说明存在显著差异。

2 结果

2.1 比较对照组（培训前）与观察组（培训后）的DRGs 总量和CMI

观察组的DRGs 总量和CM 均大于对照组，差异显著，P＜0.05，见表1。

表1 两组的DRGs 总量和CMI 比较分析

2.2 比较对照组（培训前）与观察组（培训后）的病案首页填报缺陷发生率

观察组的主要诊断选择缺陷率、其他诊断填写缺陷率、入院病情评估缺陷率、离院方式漏填率、有创操作漏填率以及主要疾病诊断编码错误缺陷率均显著低于对照组，P＜0.05，差异显著，见表2。

表2 两组的病案首页填报缺陷发生率比较分析[n(%)]

3 讨论

国家对基本医疗保险支付方式进行了改革，改革后明确指出要全面推行按病种付费为主的多元化、复合式医保支付方式。大多数医院机构都是根据疾病诊断相关分析对医疗费用进行支付，在此过程中，出院主要诊断、主要手术类型或手术编码、术后并发症或合并症均是主要的参考依据。但是，在实际运用的过程中，病案首页数据存在诊断操作选择错误、并发症或合并症编码不完整、诊疗性操作填写错误或漏填等情况，这些失误的发生导致DRGs 入组错误，一方面会对医院的经济效益造成不良影响，另一方面也无法充分体现出病案首页的数据价值[4-6]。

通过对相关影响因素进行整体的分析和汇总，发现部分临床医师缺乏对病案首页填写的正确认知、医院中缺乏专业的编码人员指导工作、临床工作量且工作任务繁重，上述因素是导致病案首页数据填写失误、填写质量下降的主要原因。鉴于此种情况，无论是各个临床科室、医疗组，还是病案室、编码人员，均需要发现并总结自身制度上存在的缺陷与不足，明确影响DRGs 数据的具体因素，并运用科学的管理方法，制定相应的指导方案，从而全面提升病案首页质量、提高医疗服务水平[7-9]。

本研究比较了实施PDCA 循环法前后的病案首页数据质量和DRGs 数据质量的相关指标，研究结果显示，实施PDCA 循环法后病案首页的主要诊断选择缺陷率、其他诊断填写缺陷率、入院病情评估缺陷率、离院方式漏填率、有创操作漏填率以及主要疾病诊断编码错误缺陷率均明显低于实施前，并且DRGs 总量和CMI 更高，实施PDCA 循环法前后的增长明显。DRGs 总量表示医院住院服务的总产出，是能获得的医保资金，而CMI 是用于衡量医院医疗服务水平和服务能力的主要指标，可以直接反映出医院的学术地位和医院管理水平，同时还可以间接的反映出医院的临床工作水平，CMI 和DRGs 的增长，与病案首页数据填写规范息息相关。

PDCA 循环法是一种科学的、系统的管理方法，在计划和实施阶段均充分运用了科学的管理理念和处理方法，在实施PDCA 循环法的过程中可以不断的发现问题、分析问题并解决问题，从而形成一套完整的良性循环体系和评估体系，确定解决问题的有效途径。将PDCA 循环法的理论作为重要基础，并运用一些科学化的管理工具，可以深入的挖掘影响病案首页填报质量的主要原因[10-12]。在明确真正原因的基础上，制定相应的应对策略，真正的做到了有的放矢，一针见血的解决问题，从而达到提高了病案首页的数据填写准确性和数据质量。医院通过制定制度化和标准化的措施，建立其病案首页填写的长效监控机制，可以不断提升病案首页的数据填写质量，并为DRGs 的推广奠定重要基础。PDCA 循环法的主要优势在于可以将本循环中未解决的问题放入到下一个循环中继续解决，直至问题明确且顺利解决，这是不断优化和完善的过程，是医院实现自身医疗服务体系更新的重要方式。

综上所述，将PDCA 循环法运用在病案首页填写培训工作中一方面能够提高病案首页的数据填写质量，降低填写缺陷的发生率；另一方面还能够提高DRGs 数据质量，从整体上提高医疗质量的管理和服务水平，优势突出，故值得进一步推广和应用。