加味济火神丹联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗中虚气逆型反流性食管炎的临床观察※

沈 波 颜延凤 胡 佳 王东旭

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院老年病科，江苏 南京 210014)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)指胃及十二指肠内容物反流至食管而引起的食管黏膜炎性病变，临床多表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状，部分患者可伴有口干口苦、咽喉部异物感等，且其与食管癌的发病也有密切关系，对患者的生活质量及生命健康造成严重影响[1-2]。目前，西医对于RE治疗主要通过抑制胃酸分泌、促进胃肠动力等方法缓解症状，但疗效并不稳定，停药后极易复发[3]，故寻找一种有效且低复发率的治疗方法，是临床亟需解决的问题。近年来，越来越多临床研究表明，中医药在治疗RE方面具有明显优势，能够在提高疗效的同时降低停药后的复发率[4-5]。2016-08—2018-08，我们采用加味济火神丹联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗中虚气逆型RE患者31例，并与单纯采用雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗31例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部62例均为我院老年病科门诊中虚气逆型RE患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组31例，男15例，女16例；年龄18～65岁，平均(41.52±15.69)岁；病程0.5～5年，平均(2.36±1.88)年。对照组31例，男16例，女15例；年龄19～68岁，平均(43.17±14.80)岁；病程0.6～5年，平均(2.44±1.53)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《2014年中国胃食管反流病专家共识》中RE的诊断标准[6]。中医诊断参照《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》中中虚气逆型RE的诊断标准[7]。主症：烧心，胸骨后疼痛，反酸，嗳气或反流；次症：胃脘隐痛，食欲不振，胃痞胀满，大便溏薄，神疲乏力；舌脉：舌淡，苔薄，脉细弱。以上具备2项主症及2项次症，参考舌脉，即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～75岁，至少2周未使用过抑酸药物及其他中药治疗；自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 合并有消化性溃疡、出血、癌变者；患有心、肝、肾等重要器官器质性病变者；患有严重的代谢系统疾病、全身免疫性疾病、呼吸系统疾病者；伴有精神症状或智力障碍，不能进行有效交流沟通者；妊娠期或者哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济川药业集团有限公司，国药准字H20061220)20 mg，每日1次饭前口服。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合加味济火神丹治疗。药物组成：肉桂9 g，熟地黄30 g，山茱萸15 g，五味子6 g，茯苓15 g，山药30 g，肉豆蔻6 g，炒白术30 g，芡实15 g，海螵蛸15 g，瓦楞子15 g，旋覆花10 g，赭石10 g。日1剂，水煎取汁400 mL，每次200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医症状积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中相关内容拟定评分标准[8]，包括主症烧心、胸骨后疼痛、反酸或泛吐清水及嗳气或反流，次症胃脘隐痛、食欲不振、胃痞胀满、神疲乏力及大便溏薄，均按症状表现分为无、轻、中、重，主症分别评为0、2、4、6分，次症分别评分0、1、2、3分。②比较2组治疗前后胃肠激素胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)及炎症因子白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平变化情况，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒均采购自杭州联科生物技术股份有限公司。③2组均治疗结束6个月后进行随访，统计痊愈患者的复发情况，复发标准为RE临床症状又重新出现且持续时间达到1周以上。

1.5 疗效标准 痊愈：患者临床症状消失,疗效指数≥95%；显效：患者临床症状基本消失,疗效指数≥70%，<95%；有效：患者临床症状有所减轻,疗效指数≥30%，<70%；无效：患者临床症状无明显改善，甚至加重，疗效指数<30%[8]。疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医症状评分及总分变化比较 见表2。

由表2可见，2组治疗后烧心、胸骨后疼痛、反酸或泛吐清水、嗳气或反流、胃脘隐痛、食欲不振、胃痞胀满、神疲乏力、大便溏薄评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后烧心、胸骨后疼痛、反酸或泛吐清水、嗳气或反流、胃脘隐痛、食欲不振、胃痞胀满、神疲乏力、大便溏薄评分及总分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

表2 2组治疗前后中医症状评分及总分变化比较 分，

2.3 2组治疗前后MTL及GAS水平变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后MTL及GAS水平变化比较

由表3可见，2组治疗后MTL及GAS水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高。治疗组治疗后MTL及GAS与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均高于对照组。

2.4 2组治疗前后IL-6及TNF-α水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后IL-6及TNF-α水平变化比较

由表4可见，2组治疗后IL-6及TNF-α水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后IL-6及TNF-α水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.5 2组复发情况比较 治疗组痊愈16例，复发3例，复发率18.75%；对照组痊愈10例，复发9例，复发率90.00%。2组痊愈患者复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

3 讨论

RE是临床上常见的消化系统疾病，其发病与食管酸廓清功能障碍、抗反流屏障破坏、胃十二指肠功能失常等有关，其主要发病机制是食管下段部位括约肌张力下降,引起胃酸、胆汁反流入食管，而长期胃液刺激可引起食管黏膜充血水肿、糜烂，形成浅小溃疡及黏膜静脉回流障碍，造成食管黏膜炎性损伤[9]。胃肠激素是调节胃肠功能的重要因子，而GAS和MTL是公认的最具代表性的胃肠激素。GAS主要由胃窦、胃底的G细胞分泌，能促进胃窦、胃体收缩，增加胃肠道的运动，此外GAS还能促进胃泌酸腺区黏膜及十二指肠黏膜的合成，从而加速胃及肠道黏膜细胞的分裂增殖，保护消化道黏膜[10-11]。MTL主要由Mo细胞分泌，分布在全部小肠,其作用是促进胃强力收缩和小肠分节运动，从而加速胃排空，MTL分泌不足可引起胃肠道平滑肌松弛，胃张力不足，胃肠蠕动减慢，贲门收缩无力，而发生胃酸反流[12-13]。炎性反应是引起RE病理改变的主要原因，TNF-α是炎性反应过程中最早出现的重要炎症介质，能激活中性粒细胞及淋巴细胞，促进下游炎症因子的释放，使血管内皮细胞通透性增加，进一步加重食管黏膜损伤[14]。IL-6主要由T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞及血管内皮细胞等分泌产生,通过参与介导急性炎症蛋白质的合成,在炎性反应中发挥重要作用[15]。IL-6可通过诱导中性粒细胞活化、产生活性氧簇等作用,进一步影响食管平滑肌的张力,促使RE的发生及恶化[16]。临床上对于RE主要以对症治疗为主，通过抑制胃酸分泌，促进胃肠排空，从而改善胃食管反流症状。雷贝拉唑为临床上常用的质子泵抑制剂,能通过细胞H+-K+-ATP酶系统特异性抑制胃酸的分泌,优点是短期效果较好,但停药后复发率较高,具有一定药物依赖性[17-18]。

RE属中医学吐酸、嘈杂、胸痹等范畴，其病位在食管，与胃、脾、肝、胆等脏腑有关。我们在临床中发现，RE患者多伴有素体羸弱，或病久脾胃受损，或饮食不调，或药邪伤及脾胃，脾失升清，胃失和降，又病久及肾，肾气亏虚，相火不足。而肾中相火是脾胃运化的动力源泉，肾火既衰,则脾无火养，运化无力，导致气机阻滞，食滞胃中，下不能化,自然上逆，发为RE，中虚气滞是其主要病机[19]。济火神丹出自清·陈士铎的《辨证玉函·吐症》，原方由肉桂、熟地黄、山茱萸、五味子、茯苓、山药、肉豆蔻、芡实组成，主治阴虚吐症，书中言“法当温补命门之火，使火生水中，然后土生火内，方用济火神丹”。因此，我们结合中虚气逆型RE的病因病机辨证采用加味济火神丹治疗，方中肉桂、肉豆蔻补火助阳，温中行气，助生命门之火；熟地黄滋阴补肾，补益真阴；山茱萸补益肝肾，收涩固脱；五味子收敛固涩，益气生津；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，收敛止血；旋覆花、赭石和降胃气，降逆化痰；山药健脾和胃，补肾涩精；茯苓健脾利水；芡实益肾固精补脾。诸药合用，共奏温肾助阳、补中益气、健脾和胃、降逆止呕之功。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，复发率明显低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后中医症状烧心、胸骨后疼痛、反酸或泛吐清水、嗳气或反流、胃脘隐痛、食欲不振、胃痞胀满、神疲乏力、大便溏薄评分及总分均明显低于对照组(P<0.05)，GAS和MTL水平明显高于对照组(P<0.05)，TNF-α和IL-6水平明显低于对照组(P<0.05)。提示加味济火神丹联合雷贝拉唑钠肠溶胶囊治疗中虚气逆型RE临床疗效确切，可改善患者中医症状，提高胃肠激素GAS和MTL水平，降低炎症因子TNF-α和IL-6水平，提高临床疗效，且复发率低，值得临床进行推广应用。