中医情志护理联合循证护理在改善糖尿病视网膜病变患者术后生活质量中的应用

刘振新

中山市中医院眼科 528400

糖尿病视网膜病变(DR)是眼科常见、多发病型之一。据统计，目前我国DM患者中，大约有24.7%～37.5%的DR患者隐瞒治疗不及时而生活于黑暗里。而在我国1.1亿人的DM患者中，DR约占2700万〔1〕。因此，加强DM与DR及相关疾病的临床研究对预防和治疗均举足轻重。与此同时，随着我国临床护理医学的发展，尤其是中医情志护理与循证护理的普及与应用，在某种程度上促进了DR诊治的有效性，但由于缺乏相对科学、合理、有效的系统性理论依据，也对其诊治造成了不良影响。为此，本研究选取240例DR患者作为研究对象，探讨中医情志护理联合循证护理在DR患者术后QOL改善方面的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年4月中山市中医院收治的DR患者240例，随机分为A组78例、B组79例、C组83例。纳入标准：①年龄18～75岁者，②经病理学、影像学诊断均符合DR诊断标准和中医证候诊断标准者。排除标准：①年龄<18岁和>75岁者，②不符合DR的中医、西医诊断要求者，③DR合并心血管、肺、脑、肝、肾及造血系统等相关疾病者，④无法判断中医证候或资料不全以及精神疾病者。参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)〔2〕中的中医辨证标准将其分为气阴两虚、瘀热阻络证和经美国糖尿病协会(ADA)修订的WHO糖尿病诊断标准将其分为Ⅰ～Ⅲ期(包括单纯型和增值型)。A组：男50例，女28例；年龄40～74岁，平均(61.00±2.02)岁；病程0.5～21年，平均(6.70±1.00)年；病型：Ⅰ期35例，Ⅱ期23例，Ⅲ期20例。B组：男52例，女27例；年龄40～75岁，平均(61.05±2.00)岁；病程0.5～20.0年，平均(6.75±1.02)年；病型：Ⅰ期34例，Ⅱ期25例，Ⅲ期20例。C组：男53例，女30例；年龄40～73岁，平均(61.00±1.97)岁；病程0.5～19.0年，平均(6.70±0.97)年；病型：Ⅰ期34例，Ⅱ期26例，Ⅲ期23例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

三组患者均在中西医结合治疗的基础上予以饮食护理、生活起居护理、给药护理、病情观察、健康教育以及运动锻炼、血糖监测、生活习惯纠正等常规干预措施后实施分组护理干预：即A组单纯予以中医情志护理，B组单纯予以循证护理，C组予以中医情志护理联合循证护理。具体措施如下。

1.2.1A组 ①患者入院并分组护理后，结合患者的具体病情制定与之相匹配的中医情志护理干预措施，积极借助于医护人员的语言、表情、姿势、态度、行为及气质等对行为方法影响和改善DR患者的情绪，定时向其阐述喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情致病的临床特点，结合《医学正传》指出的情志致病损伤五脏，《素问·举痛论》指出的情志变动影响气机等相关文献与理论〔3〕对DR患者进行护理干预，降低喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情对DR患者的负性影响。②坚持以中医因人、因时、因地理论为指导，在DR临床护理过程中不断巩固和加强开导式、情胜式、静式、转移式等方法的合理运用。③针对DR患者的行为表现进行科学、合理、有效的心理评估和针对心理评估结果收集其在实际临床护理过程中的临床护理、观察与交谈中存在的现有或潜在情志因素，积极主动地接近病患，并以和蔼、亲切、诚恳的护理态度和镇定自若，不慌不忙，耐心询问，辨证施护的护理原则与患者及家属建立良好的医患、陪护关系。④在以上中医情志护理的基础上对患者进行热情诚恳和全面照顾，解决其恐惧、紧张、苦闷、悲哀等负性情绪影响，去忧解烦，增强其信心和因人而异(性格、年龄、爱好、生活习惯、经济情况和病证不同)地做到护理方法的有的放矢〔4〕。⑤积极运用开导法对以上所有护理活动进行巩固性干预，使其心境坦然，精神愉快，心情舒畅，气机条达，气血调和，促使DR早日康复。

1.2.2B组 (1)结合DR患者的具体病情建立循证问题，如针对不同DR患者个体差异及病变因素差异制定与之相匹配的恢复护理方针和预防并发症方案，及时对入院后的DR患者进行全面的、科学的、合理的评估，准确了解其发病过程和严重程度，结合其经济状况与家庭支持力度以及患者负性情绪、接受能力及配合治疗情况等讨论、总结、归纳相关问题，并在此基础上结合临床经验、患者和家属需求对循证问题进行确证和借助于相关文献检索，查找相关证据和得到综合可靠的结论，最后实施相应方案。(2)根据循证结论制订循证护理方案，具体如下：①健康教育：结合患者健康状况、文化程度及疾病认知程度开展各项健康教育，以通俗易懂的方式向其讲述目前DM及DR的流行病学特征、发病机制、临床表现、检查方法、治疗方法、危险因素以及循证护理理论在DR护理中的优势和各种临床护理干预注意事项，并告知其预防措施；②加强围手术期饮食、生活、用药指导；③心理护理：对存在心理健康问题的患者实施科学、有效的心理干预，缓解不良情绪，确保良性情绪稳定，积极配合治疗；④眼部护理：针对患者眼部实施针对性的重点护理干预，在准确沟通、交流和适时掌握视网膜病变发展情况的同时，指导患者加强眼部卫生护理，避免眼部疲劳，加强眼部保护，针对可能或已出现的眼部不适进行及时干预，争取最佳治疗时间。

1.2.3C组 采用中医情志护理联合循证护理，具体方法同A组和B组。

1.3 评价指标

1.3.1视功能评价 视功能评价采用低视力生活质量量表(CLVQOL-25)评定，内容包括调节能力、远视力(移动和光感)、读和精细工作、日常生活能力4个维度，分别包括4项、12项、5项和4项内容，每项条目计为0～4分，满分100分；得分越高视功能状况越好。

1.3.2生活质量评价 生活质量采用糖尿病患者生活质量量表(DM-QOL)制定的疾病、心理、社会、生理及总体生活质量5个维度(87个条目，共25个与视力下降相关的等距等级条目)进行评价，每项0～5分，满分100分；得分越高生活质量越低。

1.3.3视力判定标准 ①提高：治疗后视力提高≥2行；②不变：治疗后视力提高或下降1行；③下降：治疗后视力下降≥2行。均按照国际标准视力表〔5〕相关评选条件进行评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组治疗后90 d视力比较

C组的视力提高程度显著高于A、B组，不变和下降程度均低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B组视力提高、不变、下降程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组治疗后90 d视力比较(n)

2.2 三组治疗前后CLVQOL-25评分比较

三组治疗前的远视力(移动和光感)、调节能力、读和精细工作、日常生活能力4个维度CLVQOL-25评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，C组4个维度CLVQOL-25评分均显著低于A、B组(P<0.05)，而A、B组4个维度CLVQOL-25评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两组护理效果相当。见表2。

表2 三组治疗前后CLVQOL-25评分比较

2.3 三组DM-QOL评分比较

三组治疗前的疾病维度、心理维度、生理维度、社会维度及总体生活质量5个维度DM-QOL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，C组5个维度DM-QOL评分均显著低于A、B组(P<0.05)，而A、B组5个维度DM-QOL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示两组护理效果相当。见表3。

表3 三组DM-QOL评分比较

3 讨论

DR是糖尿病性微血管病变中最重要的临床表现，病因与眼组织、神经及血管微循环受糖尿病患者胰岛素代谢异常而促使眼的营养和视功能损坏有关。据中医相关理论记载，糖尿病(DM)在中医理论中主要划归于消瘅、消渴范畴，最早出现在《素问·奇病论篇》和《黄帝内经》〔6〕中，但就已知文献来看，却无任何与DR有关的记载。DR不仅是目前世界范围内致盲的最主要因素，也是严重影响患者生活质量的重要疾病类型之一。目前，世界范围内包括DR在内的与DM有关疾病的年医疗费用接近6000亿美元，大约占世界医疗费用的11.0%左右，而这在我国与DM相关的疾病的年医疗费用占比也同样处于高水平状态〔7〕。由此可见，采取科学、合理、有效的方法和结合DR的实际情况探索一种适合本病诊治的临床护理管理模式，对抑制DR相关疾病及并发症均有举足轻重的现实意义与临床价值。中医学认为，DR的发生与久病伤阴息息相关。有研究〔8〕表明，DR在发病初期常表现为肝肾阴虚型，但随着病情逐渐加重和患病时间延长，又会导致燥热伤气的出现，最终导致血行不畅及津亏阴虚而发展成气阴两虚型。有文献指出，当出现以上症状而未及时采取治疗措施进行干预，大多数患者又会因为阴虚火旺而使得目络损伤而出血；外加久病伤气，血不循经而溢出脉外，最终转变成阴阳两虚型。从目前中医眼科疾病相关理论研究〔9〕发现，精血及津液的不断滋养是保持视功能正常运转的重要保证，但由于DM患者久病阴虚而造成目失所养，若再加上阴阳两虚的影响，即可造成阳气生化不足；与此同时，有研究还指出，精血及津液又必须依赖于阳气固摄、推动并输至目，若在此过程中因精血及津液失衡则易引起阳气亏虚而加重目失所养，导致DR进一步恶化。

本研究中，A、B、C 三组在常规护理干预的基础上分别实施中医情志护理、循证护理和中医情志护理联合循证护理干预后，其效果是显而易见的。如C组治疗后的CLVQOL-25评分和DM-QOL评分均优于A、B组。通常情况下，人对周围事物或在与人接触、交往的过程中对任何人、事、物都不是无动于衷的，而是带有显著的情感，如忧愁、高兴、喜爱、厌恶等。但对于DR患者而言，由于在患病过程中受各种内在、外在负性因素的影响常出现喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等心情或情绪，如《医学正传》指出“七情通于五脏：喜通心，怒通肝，悲通肺，忧思通脾，恐通肾，惊通心肝。故七情太过则伤五脏……”和《素问·举痛论》指出“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，思则气结，惊则气乱。”等〔10〕均说明，情志不仅会损伤五脏，还会影响人的气机。由此可见，加强中医情志护理对抑制DR的发生、发展及转移、预后等均有好处。故结合本研究结果和相关文献可看出，由于七情活动与脏腑气血有着密切关系，中医情志护理对调适负性情志对DR患者心理影响，使气机条达，营卫调和，经脉通利〔11〕；现代生理学、心理学研究认为，针对DR具体病情的变化适度调整负性情志，使其处于高兴、欢欣、愉快等积极的情绪范围之内对提高患者的脑力、体力、机体的耐受力和改善其神经系统张力，协调各个器官功能和增强抵抗DR的能力均有好处〔12〕。再加上循证护理(EBN)通过提出问题，寻找实证，运用实证，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据〔13〕的结合应用，将最适宜的中医情志护理与循证护理的研究依据结合，并在此基础上充分发挥护理人员的个人技能和临床经验及融合DR患者的实际情况、价值观和愿望，使C组最终的生活质量、视功能改善与A、B组比较更佳是情理之中的事情。另外，在本研究中还发现，C组的视力提高程度显著高于A、B组，不变和下降程度均低于A、B组，在此佐证了中医情志护理联合循证护理在DR患者生活质量改善方面的优越性。但不可否认的是，本研究中同样存在缺陷，如单独予以中医情志护理或循证护理以及两者联合应用是否对患者的血糖水平、遵医行为等发生影响并未有相关数据予以支持，故期待今后予以纠正。但不可否认的是，中医情志护理联合循证护理在改善DR患者生活质量方面的临床应用价值毋庸置疑。

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