时机理论奠基式健康管理模式在高血压合并糖尿病患者中的应用

李莉 姚明瑛 陈倩 万献 张健珍

深圳市福田区慢性病防治院新洲社康中心 518000

高血压、糖尿病等慢性病种受国人饮食与生活方式之不良现状的影响而呈现持续上升趋势，更甚者有大量国人同时并存高血压与糖尿病两种慢病，上述两种慢病的共存现象具备心血管危害效应的协同增长特点，致发病者处于病残、病死高风险境地之中。除药物控制策略外，上述两大慢病均需坚持长期甚至于终身性的健康疾控行为〔1〕，而患者的疾控行为与认知的改变具备长期性、阶段性与反复性特征，高伟等〔2〕的研究显示，高血压用药者就存在“择药迷茫阶段”“间断用药阶段”“服药警觉阶段”“服药认知阶段”“坚持用药阶段”等多个阶段，倪云霞等〔3〕的研究则显示，糖尿病患者的认知干预应建立于评估基础之上并分阶段开展。王颜佶等〔4〕的研究更进一步指出，向高血压合并糖尿病患者施以积极规范的护理管理对其可靠疾控结局的获取具有重大意义。由此可见，对于高血压合并糖尿病患者而言，在适宜的疾控阶段进行合理的护理介入至关重要，时机护理指在掌握各病种诊断期、稳定期、准备期、实施期、适应期各期特征的基础上施加针对性护理以提高疾控效果，目前已在多个病种护理领域(急性心肌梗死、脑卒中、阿尔茨海默病等)得到有效证实〔5-7〕，但该护理模式应用于高血压合并糖尿病患者的研究尚未见诸报道，本研究探讨采用时机理论奠基式健康管理模式对高血压合并糖尿病患者施加干预，效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月新洲社康中心收治的高血压合并糖尿病患者92例为研究对象，按随机数字表法分为实验组和对照组各46例。纳入标准：①符合高血压和2型糖尿病诊断标准，②知情同意，③能配合完成家庭/电话访视。排除标准：①已有严重心脑血管疾病，并存慢性肾衰、恶性肿瘤者，②无法配合完成家庭/电话访视，③年龄>80岁。其中，男52例，女40例；平均年龄(55.30±7.92)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组接受常规健康管理干预，即对患者的个人资料(姓名、年龄、诊断、病情等)加以存档记录，发放健康管理指南手册(合理饮食、规律用药、适宜运动)，社康中心医护人员定期入社区进行慢性病知识宣讲，并于干预期提供1～2次电话随访服务。实验组接受时机理论奠基式健康管理模式干预，具体实施方法如下。

1.2.1高血压合并糖尿病健康管理团队的构建 团队拟定由两名医生及4名护士构成，文化程度要求在本科及以上，职称级别要求中级及以上，慢病相关医护工作经历在8年以上。团队职责：对审定的高血压、糖尿病相关健康宣教资料加以图文对照式编辑并推送至专用微信公众号上；对社区医护工作者开展时机理论奠基式健康管理培训，对指导用语加以统一化，对管理流程加以规范化。

1.2.2时机理论奠基式健康管理模式的实施

1.2.2.1分期 以时机理论为依据，将高血压合并糖尿病患者自就诊到居家康复这一过程划分为5个阶段，并将患者的配偶、儿女、保姆等日常主要陪伴照顾者列为宣教对象。5个阶段特点分别为：诊断期：患者高血压及糖尿病已确诊，对自身病种相关的治疗疾控及生活方式等较为迷茫；稳定期：患者经用药干预后血糖、血压等均控制于较平稳正常范畴；管理期：患者对于健康行为(规律用药、饮食控制、适宜运动等)理念存在质疑、动摇问题，需向其提供规范、长期化健康管理；调整、适应期：患者可于短时间内对健康理念加以遵从，对健康行为加以规范，但仍需多方(家庭、健康管理机构、社会等)长期提供关爱支持，使其健康行为遵医度得以维持与提升。项目组以患者就诊记录、个人现状、遵医行为等为依据加以综合分析，从而评估其所处的具体阶段。

1.2.2.2健康管理 以项目组评估所获取的患者具体病程阶段为依据，团队借助于本项目专用的便捷管理网络模块(通过微信公众号提供健康宣教资料推送)、健康宣教公共模块(以社区健康宣讲为主要载体)、健康宣教个体模块(以电话/实地入户随访为主要渠道)开展具体的健康管理活动。建立“高血压合并糖尿病健康管家”微信公众号，下设教育管理区3个，分别为“健康信息我知道”“适宜运动如何做”“我的就诊个案档案”；公共宣教区为 “健康信息我知道”“适宜运动如何做”，患者可进入该区对推送的资源进行无限次观看阅读。

1.3 评价方法

(1)健康行为遵医度：以自行设计的健康状况调查问卷为工具，分别于两组高血压合并糖尿病患者接受健康管理后的6个月及12个月开展相应调查，包括5个评定维度，即饮食控制(控盐、控脂、控糖)、戒烟、规律运动、规范用药及规律饮食，均为Likert 4级计分。①饮食控制维度赋分法为：从未控制、偶做控制、经常控制、严格加以控制分别赋1～4分；②戒烟维度赋分法为：未戒烟、规律戒烟后复吸且量达戒烟前、减量戒烟、完全戒烟分别赋1～4分；③规律饮食维度赋分法为：经常暴饮暴食、偶有暴饮、三餐定时定量、饮食营养均衡考量并满足定时定量主食及零食定时加餐要求分别赋1～4分；④规律运动维度赋分法为：从不运动、偶以喜好方式运动、遵从医嘱选用适宜运动但未持续3 d以上、遵从医嘱选用适宜运动且持续3 d以上分别赋1～4分。总赋分5～20分，分值愈高提示健康行为遵医度相应愈高。(2)疾病控制效果：比较两组高血压合并糖尿病患者纳入健康管理后6个月及12个月的血压、血糖、血脂控制达标率。(3)生活质量：以健康调查简表(SF-36)〔8〕为两组高血压合并糖尿病患者相应内容的评定工具，分别于纳入健康管理后6个月及12个月加以评定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组健康行为遵医度比较

实验组干预后6个月及12个月的健康行为遵医度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组健康行为遵医度比较(分，

2.2 两组疾病控制效果比较

实验组干预后6个月及12个月的疾控效果显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组疾病控制效果比较〔n(%)〕

2.3 两组生活质量评分比较

实验组干预后6个月及12个月的生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生活质量评分比较(分，

3 讨论

探讨适用于高血压合并糖尿病患者的慢病管理模式现实性与必要性兼备。伴随我国民众近几十年来生活水准之高速发展，无规律饮食、生活压力倍增、作息时间紊乱等不健康的生活方式日益盛行，带来了高血压合并糖尿病罹患人数的剧增〔9〕。由于糖尿病及高血压的治愈方案均尚未研制成功，应于药物控制的基础上提供长期有效的健康生活行为模式干预，故通过公共卫生干预渠道在院内护理之后持续对高血压合并糖尿病患者提供专业护理管理至关重要〔10-11〕。探讨适用于高血压合并糖尿病患者的慢病管理模式，可谓现实性与必要性兼备。

采用时机理论奠基式健康管理模式对高血压合并糖尿病患者施加干预，可显著提升其健康行为遵医度。本研究所采用的时机理论奠基式健康管理模式，以时机理论核心内涵为指导，将高血压合并糖尿病者之医院诊疗与家庭护理全程划分为病种诊断期—病情稳定期—疾病管理期—疾病调整、适应期，积极搭建集宣教网络平台、社区健康宣教活动、家庭/电话访视等多种管理载体为一体的慢病管理体系，注重于患者所处的不同诊疗护理期提供与之当下实时健康管理所需高度合宜的教育督导跟踪控制，并借助于微信公众号这一具备广泛受众与信息承载量的健康管理渠道，对高血压合并糖尿病护理提供高效的预约就诊服务、全面的宣教资料推送、动态的健康管理过程记录等，使高血压合并糖尿病患者无论在住院期还是在居家期均可获取到具备高度个体性、实时性、针对性、便捷性、动态化、规范化的专病专管干预，对其健康行为知信行产生持久性、无隙性深远正面影响，推动其健康行为遵医度之提升。本研究显示，实验组干预后6个月及12个月的健康行为遵医度评分显著高于对照组。

采用时机理论奠基式健康管理模式对高血压合并糖尿病患者施加干预，可显著提升其疾控效果及生活质量。本研究显示，实验组干预后6个月及12个月的疾控效果显著优于对照组，生活质量评分显著高于对照组。究其原因，高血压与糖尿病均属于慢性身心病种范畴，疾控不力必然会严重降低患者生活质量，而疾控见效度与其所接受的慢病健康管理方式与力度息息相关，积极有效的健康管理模式，有助于慢病者健康疾控行为的长期坚持与正确实施，进而指向良好的血压、血糖、血脂控制结局，提升生活质量，反之，浅表无力的健康管理模式，自然奏效度不佳。本研究对高血压合并糖尿病患者施以时机理论奠基式健康管理模式干预，借助于科学护理工具与渠道对原有的低频化、节点化、浅表化慢病健康管理模式加以改良，高频度、及时化、无隙化、强力式作用于实验组高血压合并糖尿病患者的健康管理知信行领域，通过对该类患者健康疾控行为落实度的全面深度化提升，使其获得高度受益，充分发挥了合理饮食控制、戒烟、规律运动、规范用药及规律饮食等相关健康行为的积极疾控效应，最终实现了较为可靠的各类疾控指标控制结局，推动了该类病患群体生活质量的提升进程。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突