对比分析颈段食管癌调强放疗和三维适形放疗的剂量学情况及临床疗效

姚 勇

（临沂市中医医院，山东临沂 276002）

食管癌是临床发病率较高的消化系统恶性肿瘤之一 ，其中颈段食管癌占食管癌患者总数的5.9%～10.0%[1]。现阶段临床针对颈段食管癌的治疗手段包括放疗、化疗、手术等，但在实际工作中如何取舍放疗方案仍存一定争议[2-3]。随着临床医疗技术不断进步，调强放疗 （IMRT）、三维适形放疗 （3D-CRT）等放疗手段已逐渐取代传统方法应用于多种恶性肿瘤治疗，但两者对颈段食管癌的放疗价值研究尚少。基于此，本文选取临沂市中医医院收治的88例颈段食管癌患者进行分组研究，对比分析IMRT、3D-CRT应用于颈段食管癌患者的剂量学情况、实体瘤近期疗效及不良反应 （放疗相关）发生率，以期为提高此病的治疗有效性、安全性提供可靠参考依据，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年6月临沂市中医医院就诊的88例颈段食管癌患者予以随机数字表法分组，其中研究组 （n=44）男性23例，女性21例；年龄51～84岁，平均年龄 （67.86±0.21）岁；病理类型均为鳞状细胞癌，淋巴结转移情况：纵膈2例、颈部1例；临床分期：T1～T3期32例、T4期12例。对照组 （n=44）男性24例，女性20例；年龄53～85岁，平均年龄 （67.87±0.18）岁；病理类型均为鳞状细胞癌，淋巴结转移情况：纵膈2例、颈部2例；临床分期：T1～T3期33例、T4期11例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究经临沂市中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属均完全知情并签署知情同意书。纳入标准：①经病理学检查符合《临床肿瘤内科手册》[4]中关于食管癌的诊断标准；②影像学检查 （CT、MRI等）明确病灶位置处于颈段；③卡氏临床功能评分 （KPS）不低于70分；④预计生存期在3个月以上；⑤可对IMRT、3D-CRT等放疗方案良好耐受；⑥能够配合治疗，依从性良好。排除标准：①复发性食管癌患者；②本次研究前已接受食管癌相关放疗者；③伴感染性疾病者；④合并全身系统性疾病者；⑤心、肝、脑、肾、肺等重要脏器器质性病变者；⑥意识不清，无法配合本次研究者。

1.2 方法 研究组选用IMRT治疗，具体如下：①指导患者取仰卧位并予以头颈肩网罩固定体位，扫描范围自环状软骨至肋膈角下缘3 cm（ 包括全肺），扫描层距5 mm，所得图像传送至三维治疗计划系统工作站勾画靶区；②肿瘤体积（ GTV）即放疗定位CT上所示病灶，将其前界扩大1 cm、左界扩大1 cm、右界扩大1 cm、后界扩大0.5 cm、上界及下界扩大3～5 cm（ 包括相应阶段淋巴引流区）即为临床靶体积（ CTV），计划靶区体积（ PTV）为CTV前后左右均扩大0.5～0.8 cm，应注意勾画靶区时应同时勾出危及组织器官；③所有放疗计划均在三维治疗计划系统工作站中进行，IMRT放疗计划优化标准包括靶区GTV总照射剂量70 Gy（ 30次）、分照射剂量2.33 Gy/次，PTV总照射剂量54 Gy（ 30次）、分照射剂量1.8 Gy/次，正常组织双肺V20不超过30%（ 肺V20即指剂量在20 Gy以上的肺体积占全肺体积比例）、心脏平均剂量不超过30 Gy、脊髓最大剂量小于45 Gy；④计划剂量统一设定为95%PTV接受处方剂量照射（ 即51.3 Gy），选用5野计划。对照组行3D-CRT治疗，具体如下：①体位、扫描范围及参数等均同研究组，肿瘤体积、临床靶体积、计划靶体积等选取方法同研究组；②所有放疗计划均在三维治疗计划系统工作站中进行，3D-CRT计划制作尽量与IMRT相近；③计划剂量统一设定为95%PTV接受处方剂量照射（ 即51.3 Gy），采用4野分布方案（ 即1前、1后、2后斜野）。

1.3 观察指标 ①剂量学差异：对比两组靶区适形度指数（ CI）、95%等剂量线、全肺平均剂量、肺V20、肺V30、脊髓最大照射剂量、心脏平均照射剂量，其中95%等剂量线包括GTV体积百分比（ GTV V95）、PTV体积百分比（ PTV V95）；②近期疗效：根据《当代肿瘤内科治疗方案评价》[5]相关标准评价两组近期疗效：完全缓解（ CR）：放疗后病灶完全消失，持续时间大于4周，未出现新发病灶；部分缓解 （PR）：放疗后病灶长径总和降幅在50%以上 （与放疗前对比），持续时间大于4周，未出现新发病灶；稳定 （NC）：放疗后病灶长径总和降幅在25%～49% （与放疗前对比），持续时间大于4周，未出现新发病灶；进展 （PD）：放疗后病灶长径总和降幅小于25%甚至增加 （与放疗前对比），出现新发病灶。记录两组近期实体瘤治疗效果，其中总有效率 （RR）=CR+PR；③安全性：记录两组治疗期间放疗所致不良反应发生情况，不良反应包括放射性食管炎、放射性肺炎、放射性皮炎和放射性血管炎。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件对数据进行分析，本文中两组患者治疗期间放射计量学分布情况检测结果属于计量资料，用 （）表示，行t检验；两组治疗后实体瘤近期疗效、放疗相关不良反应发生情况属于计数资料，用[例 （%）]表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剂量学情况 经对比可知，研究组CI高于对照组，研究组脊髓最大照射剂量、心脏平均照射剂量均低于对照组，数据对比差异有统计学意义 （P＜0.05）。两组患者 PTV V95、GTV V95、肺 V20、肺 V30、全肺平均剂量对比，差异均无统计学意义 （P＞0.05），见表1。

2.2 近期疗效 对比分析可知，研究组患者近期总有效率为84.09%、对照组为79.55%，组间对比差异无统计学意义 （χ2=0.306，P＞0.05），见表2。

2.3 不良反应 研究组患者放射性食管炎及放射性肺炎发生率与对照组对比，差异有统计学意义 （P ＜0.05），两组放射性皮炎、放射性血管炎发生情况对比，差异无统计学意义 （P＞0.05），见表3。

3 讨论

颈段食管癌缺乏浆膜层覆盖，因此具有外侵性、隐蔽性强等特点，多数患者发病时已处于中晚期，从而错过最佳手术治疗时机。此外，颈段食管癌解剖位置较为特殊，若经手术治疗可能涉及喉部、气管、甲状腺、下咽等多种组织器官，从而增加病灶切除及消化道重建难度，若术中近端食管切除长度不足，则癌灶残留概率较大，因此不利于保障患者术后生活质量[6]。

表1 两组患者照射剂量对比 （）

表1 两组患者照射剂量对比 （）

脊髓最大照射剂量（cGy）研究组 440.612±0.02999.57±0.18100.00±0.0016.79±0.217.97±0.67820.26±21.14 107.23±2.31 4 121.53±255.34对照组 440.546±0.02499.54±0.17100.00±0.0016.76±0.238.01±0.65817.53±21.17 114.02±5.13 4 322.57±275.36 t 11.630 0.804 0.735 0.639 0.284 0.605 8.006 3.551 P 0.000 0.424 0.533 0.525 0.777 0.547 0.001 0.001组别 n Cl PTV V95（%）GTV V95（%）肺V20（%）肺V30（%）全肺平均剂量（cGy）心脏平均照射剂量 （cGy）

表2 两组患者实体瘤近期疗效对比[例 （%）]

放疗是目前临床治疗颈段食管癌的常用方法之一，近年来随着医学物理学、电子计算机领域的迅猛发展，可用于治疗颈段食管癌的放疗方案呈多样性发展，如3D-CRT、IMRT等，但在实际工作中不同放疗方案对患者疗效及预后仍存一定差异。其中3D-CRT相较于常规放疗而言可有效提高精确性，在确保靶区域剂量达到处方要求的基础上，能有效保护病灶周围肺、脊髓等正常组织器官，但此法易导致食管上端、下端区域照射剂量分布不均[7]。IMRT是在3D-CRT基础上发展而来的新型放疗技术，其通过对射野内各点剂量输出率的有效调节，从而使照射靶区剂量分布均匀度、适形度得到有效提高，在确保靶区照射剂量的同时有效降低危及器官受量[8]。本文通过分组研究证实，研究组CI高于对照组，研究组脊髓最大照射剂量、心脏平均照射剂量均低于对照组，提示IMRT剂量学方面较3D-CRT具有较大优势。但本文中两组患者PTV V95、GTV V95、肺V20、肺V30、全肺平均剂量对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），分析可能与颈段食管癌发病部位特殊、放疗时涉及肺组织量较小有关。此外，本文通过进一步对比两组患者相关资料后发现，行IMRT治疗的研究组实体瘤近期治疗总有效率84.09%与接受3D-CRT治疗的对照组实体瘤近期治疗总有效率 79.55%对比并无明显差异；研究组放射性食管炎、放射性肺炎发生率均显著低于对照组。这与司小三[9]的研究结果类似，其研究得出：行调强放疗治疗的观察组、三维适形放疗的对照组放疗总有效率分别为84.38%、75.00%，两组数据对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组放射性食管炎发生率 9.38%、放射性肺炎发生率 3.13%均低于对照组 （分别为31.25%、18.75%），数据对比差异有统计学意义 （P＜0.05）。但本文由于篇幅受限、研究时间跨度短等因素，并未对比两组放疗相关远期疗效，提示还需今后实际工作中深入探讨3D-CRT、IMRT对颈段食管癌的治疗价值。

综上，IMRT治疗颈段食管癌患者剂量学数据较优，可确保颈段食管癌近期疗效，安全性好，值得今后推广。

表3 两组患者放疗所致不良反应发生情况对比[例 （%）]