经前方入路复位固定髋臼前后柱骨折

肖 亮，孙志波，陈 荣，孙 晨，李相伟，禹志宏

(湖北医药学院附属人民医院创伤骨科，湖北 十堰 442000)

髋臼骨折是创伤骨折中合并伤发生率最高的损伤,常因伤情重、病死率高增加了创伤救治的难度[1]。髋臼骨折多由高能量损伤所致，是典型的关节内骨折,由于髋臼结构深在、解剖复杂、功能重要、治疗困难，此类损伤的救治对于创伤骨科医师而言是一个巨大的挑战[2-3],需要遵循损伤控制理论进行综合治疗[4]。在移位型髋臼骨折的内固定手术中,因髋臼位置深在、结构不规则、骨折移位方向及空间不易确定、邻近重要的血管、神经等，会极大增加骨折复位与固定的难度,同时导致手术时间延长和出血量增加等[5]。目前针对髋臼双柱骨折的手术治疗方式主要包括单纯前方入路和前后联合入路，前者包括腹直肌外侧入路、Stoppa入路、髂腹股沟入路及髂窝联合Stoppa入路等方式，主要应用于前壁、前柱骨折及合并无移位的后柱骨折，前后联合入路即增加了后侧的K-L入路，主要适用于前柱合并移位型后壁骨折或低位后柱骨折。传统观念中，如果前柱合并了移位型后柱骨折，多需要前后联合入路才能达到解剖复位和有效固定，但也存在创伤大、手术时间长、出血量多、并发症多等问题。因此，在实现骨折良好复位、有效内固定的基础上，采用相对单一的微创入路，缩短手术时间，减少局部软组织医源性损伤，对于减少并发症、改善预后具有深远的意义[6]。笔者应用前方入路手术治疗髋臼前后柱骨折取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2016年6月至2019年3月我院收治的22例髋臼前后柱骨折患者，其中男18例，女4例；年龄 23～65岁，平均44.5岁。致伤原因：高处坠落伤16例，交通伤6例。按Letournel-Judet分型：髋臼双柱骨折9例，前柱伴后半横形骨折7例，T形骨折6例，骨折均未涉及髋臼后壁；其中14例合并骨盆环骨折，6例合并四肢骨折，5例合并其他脏器损伤。骨折至手术时间5～10 d，平均6.5 d。根据髋臼骨折是否合并髂骨翼骨折选择手术入路，其中10例未合并髂骨翼骨折，采用经腹直肌外侧入路复位前后柱；12例合并髂骨翼骨折，采用经髂窝联合Stoppa入路复位前后柱。

1.2 手术方法

手术均采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位。腹直肌外侧入路：切口起止为脐与髂前上棘连线的中外1/3至腹股沟韧带中点偏内，长8～10 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切断腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌，仔细腹膜外分离，将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，髂腰肌牵向外侧，显露中间的髂外血管束及精索或子宫圆韧带，并将其牵向外侧，显露并结扎腹壁下血管。在腹膜与髂外血管束之间分离并显露第一软组织窗，充分显露耻骨上支、闭孔、“死亡冠”血管、髋臼前柱、前壁及四方体内侧面，结扎“死亡冠”血管，复位髋臼前柱后沿骨盆界线固定预弯塑形的重建钢板；前柱固定后通过牵拉股骨头和方形区顶压等方式复位后柱及四边体，骨盆复位钳维持复位并临时固定，于髂外血管束与髂腰肌之间显露第二软组织窗，暴露后柱通道螺钉进钉点，打入定位导针，反复透视下确认导针位置正确后，顺行打入1枚直径6.5 mm的空心加压螺钉固定后柱。

髂窝联合Stoppa入路：取髂前上棘后方切口，沿骨盆缘切开骨膜和髂耻筋膜后于骨膜下剥离髂腰肌，将S形拉钩置于髂腰肌下并将其抬起，显露内侧髂窝和部分前柱，向后分离至骶髂关节前方，显露整个骨盆缘，复位、固定髂骨骨折及部分前柱；取下腹部正中切口，切开皮肤、皮下组织，沿腹白线劈开腹直肌，适度处理腹直肌止点，将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，髂腰肌及神经血管束牵向外侧，在腹膜与髂外血管束之间充分显露耻骨上支、闭孔、“死亡冠”血管、髋臼前柱、前壁及四方体内侧面，结扎“死亡冠”血管，联合髂窝入路复位髋臼前柱，沿骨盆界线放置预弯塑形的重建钢板固定前柱，之后同理复位后柱和四边体，于后柱内侧面放置髂坐钢板固定后柱及方形区。

术后均以生理盐水冲洗切口，仔细止血，确认无活动性出血后，留置引流管1根，逐层缝合切口。术后12 h开始抗凝治疗，待术后48 h引流量小于50 mL后拔出引流管，术后3 d开始下肢不负重功能锻炼，术后6～8周下地部分负重行走，12周后完全负重。

1.3 随访及评价方法

术后随访10～20个月，平均15个月。术后观察患者切口愈合、髋关节功能及并发症发生情况，通过X射线及CT评价患者骨折复位情况。采用Matta影像学评估标准评估患者复位质量，其中骨折移位<1 mm为优，1～3 mm为良，>3 mm为差；根据Matta改良的Mere d’ Aubigne和Postel评分标准进行功能评价。

2 结果

2.1 复位和功能评价

22例髋臼前后柱骨折患者手术时间为75～225 min，平均98 min；术中出血量280～1 200 mL，平均 450 mL。22例患者切口均一期愈合，并于术后12 d拆线，均获满意复位，术后随访10～20个月，均达到骨性愈合，无并发症发生。根据Matta影像学复位标准：优14例，良6例，可2例，优良率为91%。末次随访时Matta改良的Mere d’ Aubigne和Postel评分：优12例，良8例，可2例，优良率为91%。

2.2 典型病例

典型病例1，患者，男，54岁，高处坠落伤导致左侧髋臼骨折，按Letournel-Judet分型为髋臼双柱骨折，术前MSCT三维重建示髋臼前后柱骨折，股骨头中心性脱位，采用前方髂窝联合Stoppa入路固定前后柱，术后MSCT三维重建见髋臼前后柱及四方体均解剖复位，前柱钢板及后柱髂坐钢板位置良好(图1)。

典型病例2，患者，男，54岁，高处坠落伤导致左侧髋臼骨折，既往左侧转子间骨折已愈合，功能正常。按Letournel-Judet分型为髋臼前柱伴后半横形骨折，术前X射线片及MSCT三维重建示髋臼前后柱骨折、四方体内移。采用前方腹直肌外侧入路固定前后柱，术后X射线片见髋臼前后柱及四方体均解剖复位，前柱钢板及后柱通道螺钉位置良好(图2)。

a、b：术前MSCT三维重建；c：术前手术切口标记；d：术中见前后柱复位及钢板固定情况；e：术后骨盆正位X射线片；f：术后闭孔斜位X射线片；g：术后髂骨斜位X射线片；h：术后MSCT三维重建

3 讨论

3.1 髋臼前后柱骨折的治疗进展

高能量损伤所致的髋臼骨折通常累及髋臼前后柱，解剖复位、坚强固定是其治疗原则和功能恢复的关键，尤其是后柱骨折通常和方形区一同发生移位，而后柱又是髋臼负重结构的重要组成部分，因此，前后联合入路，即通过前路复位、固定前柱，后路复位、固定后柱一直是手术治疗髋臼双柱骨折的金标准，但长久以来，该手术入路创伤大、手术时间长、出血量多、并发症多等问题一直困扰着临床医生。近年来，有临床实践证明，多数髋臼前后柱骨折可单纯经前方入路完成骨折复位和内固定，可有效缩短手术时间、减少手术创伤、降低异位骨化等术后并发症发生率[7]，且随着手术技术的提高,手术难度也明显小于前后联合入路，更有利于对后柱的显露、复位和固定[8]。因此，单纯经前方入路治疗髋臼前后柱骨折是创伤骨科的研究热点之一[9]。

a、b：术前X射线片；c：术前MSCT三维重建；d：术前手术切口标记；e：术中透视见骨折复位满意、后柱通道螺钉位置良好；f：术后骨盆正位X射线片；g：术后髂骨斜位X射线片

3.2 经骨盆内入路的优势和缺点

前方腹直肌外侧入路和Stoppa入路是经典的经骨盆内入路，与传统的髂腹股沟入路相比有以下优势：①髂腹股沟入路切口从髂嵴中后1/3至髂前上棘，再沿腹股沟韧带上方至耻骨联合上方2 cm，切口长度可达20 cm，而经骨盆内入路的腹直肌外侧切口和Stoppa入路切口长8～10 cm，切口明显较短；②髂腹股沟入路在深筋膜下通过3个手术操作窗口显露骶髂关节、髋臼前柱及耻骨上支，后方需从髂骨上剥离髂肌，前方需要解剖股外侧皮神经、股神经、股血管、淋巴管束等重要结构，操作繁琐，显露困难且不充分，尤其是对方形区显露不够，而经骨盆内入路，经腹膜外分离，操作简化，手术时间明显缩短，可充分暴露四方体及后柱内侧，并实现直视下复位及固定；③髂腹股沟入路放置前环钢板，钢板只能放在形状不规则的髂耻线表面，钢板塑形困难，而经骨盆内入路，沿骨盆界线放置钢板，钢板预弯塑形相对简单，且更符合生物力学特点[10-12]，可明显缩短手术时间，也避免了因反复塑形导致钢板强度下降的问题。经前方骨盆内入路的主要缺点有：①术中存在损伤腹膜和肠管的风险，需要熟练掌握腹膜外的解剖结构，对术者的技术能力要求较高；②必须显露并结扎“死亡冠”血管，以免造成难以控制的出血，亦同样存在损伤髂外血管束的风险；③通过前方空间复位并固定后柱，对术者的三维立体思维和空间想象能力提出了较高的要求。

3.3 通道螺钉及髂坐钢板固定髋臼后柱骨折的可行性

髋臼后柱内侧面有足够的空间可供安全置入通道螺钉和髂坐钢板。有研究表明，男性和女性的安全置钉空间分别位于坐骨大切迹前方28 mm、24 mm范围内，相当于方形区垂直宽度的3/5和1/2，故经前路复位、固定后柱是安全可行的[13]。髋臼解剖学参数的测量数据证明，沿髋臼后柱纵轴，以髂窝为进钉点，向坐骨结节方向置钉是安全可靠的，直径<6.5 mm的螺钉并不会增加进入关节腔或穿出骨皮质的风险。同时，通过计算机导航技术设计的各种导航模板对手术安全性的提高也有很大帮助[14]，现已有文献报道计算机技术在置钉的方向、角度、长度及置入物的力学分析等方面的应用[15-17]。同样，后柱内侧髂坐钢板也有足够的安全置入空间，但在实际操作过程中，螺钉的置入始终存在人为角度偏差致螺钉进入髋关节的可能，从而导致创伤性关节炎的发生[18],故在螺钉置入过程中需要多角度透视定位，从而确保螺钉位于关节外。

3.4 手术注意事项及体会

本研究总结了前方入路手术的注意事项：①术前应有完整的影像学资料,包括X射线片、CT扫描及三维重建,以判断骨折移位情况、关节面损伤程度，必要时打印3D模板[13]；②术中患者需屈膝、屈髋,以放松神经血管束,手术全程均不能暴力牵拉；③腹膜外分离应尽量轻柔操作，避免损伤腹膜和肠管，若发生腹膜破裂需立即修补，本研究中仅1例患者既往有子宫切除史，因腹膜外粘连严重，术中发生腹膜破裂，术中及时予以修补，术后发生一过性肠麻痹；④术中注意保护闭孔神经和血管，“死亡冠”血管紧贴耻骨上支内侧面，是闭孔血管和腹壁下血管的变异交通支，术中应予以有效结扎。髋臼后壁是髋关节的重要稳定结构，当后壁破坏超过50%时，髋关节完全不稳定[13]；当后壁破坏25%或33%时，髋关节75%以上稳定；但若同时去除后方关节囊，髋臼稳定性分别降至89%和14%[19-20]。故当骨折波及后壁25%以上时，单纯前方入路不能有效固定后壁，仍需前后联合入路复位固定髋臼前后柱。

综上所述，经前方入路复位固定髋臼双柱骨折具有切口单一、创伤小、易于复位和固定及手术并发症少等特点。髂窝联合Stoppa入路和腹直肌外侧入路对髋臼后柱及方形区的处理直接、方便，尤其对于无后壁骨折或伴无需处理的后壁骨折时可通过单纯前路完成前后柱骨折的复位及固定(后柱通道螺钉、髂坐钢板)，但是当伴有明显移位的后壁骨折或低位后柱骨折时单纯前方入路不能很好完成复位、固定，仍需联合后方K-L入路。