血液肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管感染 危险因素分析及优质护理干预效果

陈文婷 孟燕 范志敏 李凤

同济大学附属杨浦医院普外科，上海 100191

静脉化疗为血液肿瘤患者治疗的一种重要措施，多数恶性肿瘤患者全身化疗时间较长，静脉输液为其化疗期间的主要给药途径。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)具有穿刺次数少、疼痛程度轻、安全性高等特点〔1-3〕。但导管长期留置可引发相关性感染，影响患者的心理状态及预后效果。本研究主要探讨血液肿瘤患者接受PICC时导致导管相关性感染发生的主要危险因素，并观察优质护理的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月至2017年3月在同济大学附属杨浦医院接受PICC置管的血液肿瘤患者88例作为研究对象。按随机抽签法将入选者分为参照组和观察组，各44例。纳入标准：①符合血液肿瘤诊断标准〔4〕，且拟行化疗；②维护地点在病房、PICC置管室；③自愿参与研究并由家属或本人签署知情同意书；④相关临床资料均有效且保存完整；⑤意识和精神正常。排除标准：①精神异常，存在严重脏器受损者；②过敏体质，有导管过敏史者；③存在其他全身性感染征象，细菌培养显示为阳性者；④有严重出血性疾病或血栓史者；⑤穿刺部位有皮肤破损者。参照组男27例，女17例；年龄19～77岁，平均(37.8±3.4)岁；穿刺次数：≥1次15例，<1次29例；留管最长时间：<1个月16例，≥2个月28例。观察组男28例，女16例；年龄18～76岁，平均(37.3±3.8)岁；穿刺次数：≥1次14例，<1次30例；留管最长时间：<1个月15例，≥2个月29例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1危险因素分析 回顾性分析患者的年龄、性别、穿刺次数、留置导管时间等与感染发生的关系，再实施Logistic回归分析，明确PICC感染相关单因素及独立危险因素，并做归纳总结。

1.2.2护理方法 PICC留置期间，参照组配合实施常规护理。护理人员向患者讲解行PICC的重要性、注意事项、操作方法及步骤等，同时实施健康宣教，遵医嘱实施相关操作。观察组在PICC留置期间配合实施优质护理。

1.2.2.1优质基础护理 ①护理人员主动与家属及患者沟通，了解患者的情绪及心理动态，评估其对PICC置管、癌症的认知及心理感受，制定针对性的心理干预计划。②评估患者的文化水平、健康知识掌握情况，了解其健康教育实际需求，再实施针对性健康教育。教育内容主要为血液肿瘤预防及治疗措施、PICC相关知识及注意事项、置管期间常见并发症及防治措施。通过建立宣传栏、制作小册、播放宣传影像等多种形式实施宣教。③换药护理。在置管后1 d内换药1次，之后透明敷贴、肝素帽更换次数为1～2次/w。敷贴更换严格执行无菌操作。加强对穿刺处的观察，发现存在导管脱出、炎性反应等异常情况及时进行处理。选用正压脉冲式封管方式，且封管不能抽回血。抽取10 ml经稀释的肝素钠溶液进行冲管，然后正压封管。④心理护理。多数患者因对PICC置管缺乏了解，同时担心化疗效果，因此存在较严重的焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪。护理过程中，护理人员给予患者更多的关注，实施贴心护理服务，构建和谐护患关系，使患者感受到更多来自医护人员的精神鼓励和支持，缓解其精神压力，使其增强战胜疾病的信心。同时，护理人员加强为患者讲解PICC应用优势，向患者介绍PICC留置、化疗效果理想案例，缓解或消除患者精神顾虑。鼓励患者倾诉自身感受，耐心倾听其主诉，根据患者性格、文化水平选择适当的语言及表达方式为其答疑解惑。负面情绪严重者，护理人员积极指导其通过与他人交谈、倾听旋律舒缓的音乐等方式分散注意力，缓解心理压力。同时还重视给予患者更多的社会支持。护理人员通过加强对家属的教育，使其认识到社会支持对患者病情恢复的重要性，并指导家属通过合理方式给予患者更多的社会支持，鼓励家属给予患者更多帮助，主动与患者进行语言沟通和情感交流。

1.2.2.2优质并发症护理 ①静脉炎预防护理：PICC置管严格执行无菌操作，以患者血管具体情况作为根据为其选用最适宜的柔软硅胶导管型号；置管操作需保证动作轻柔，减少反复穿刺次数；置管完成后48～72 h内将水胶体敷料贴于穿刺处上方血管位置，预防静脉炎发生；给予硫酸镁(浓度为50%)热湿敷，20 min/次。②导管、穿刺点感染预防护理：置入导管24 h内更换透明贴膜，过后更换2次/w；严格、规范更换敷料，保持敷料清洁、干燥；1次/w定时更换肝素帽，并用无菌纱布做好包裹；做好导管固定，避免其发生松动、脱落；加强对患者全身、穿刺处反应状况进行密切观察，发现异常及时处理。③穿刺处出血预防护理：行穿刺前须先行血管情况评估，合适选择穿刺点，操作时控制在15°～30°进针，且控制好动作的力度和速度，防止直刺血管；送入导管15～20 cm后将导入鞘退出；穿刺操作完成后，在无菌小纱布均匀洒上1 mg肾上腺素，然后将纱布压迫于穿刺点上，再使用透明敷贴做好固定；嘱患者24 h内做好患肢制动。④导管脱落及堵塞：做好导管固定，对其固定情况进行定期检查，尽早发现问题并及时实施处理；敷贴更换操作时做好体外导管弧形或“S”型固定；指导患者掌握正确的穿脱衣物方法；每次化疗期间及完成输液后，选用>10 ml肝素稀释液(浓度为10～100 U/ml)实施正压脉冲冲管，预防栓塞形成；以不同药品性质作为根据实施输液，指导并嘱咐家属、患者做好导管维护。

1.3 观察指标

观察患者局部及全身感染发生情况、患者护理后心理健康评分、并发症发生情况。

1.4 效果评估

①感染判定标准〔5〕。全身感染：穿刺处红肿，有渗液，且按压有明显疼痛感，有发热症状，血常规检查可见白细胞未升高或有升高；局部感染：穿刺处细菌培养结果为阳性，有红肿、按压痛、渗液等情况。②心理健康评估。选用症状自评量表(SCL-90)〔6〕评估患者护理干预后心理健康状况，评估维度共有9个，得分与心理健康为负相关关系。③观察患者并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者感染及并发症情况比较

观察组护理后总感染率为4.55%，并发症发生率为22.73%，明显低于参照组的20.45%、72.73%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者感染及并发症发生率比较〔n(%)〕

2.2 相关性感染危险因素分析

感染单因素方面：分析结果显示，并发症、穿刺次数、留管时间、机体免疫功能、化疗药物使用、激素使用、季节等皆与血液肿瘤PICC相关性感染发生存在明显相关性。穿刺次数≥2次、有并发症、留置导管时间≥2个月、应用化疗药物及激素、免疫功能低下患者感染发生显著更高，夏季感染发生风险更大(P<0.05)。感染独立危险因素方面：穿刺次数、季节、免疫功能为引发PICC感染发生的独立危险因素，Logistic回归分析结果，见表2。

表2 相关性感染多因素Logistic回归分析结果

2.3 两组患者心理健康状况比较

两组患者护理前心理健康状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组护理后SCL-90各维度评分均明显低于参照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理后SCL-90评分情况比较(分，

3 讨论

PICC在应用过程中表现出创伤小、安全、留置时间长、操作简单等特点。将PICC应用于血液肿瘤患者临床治疗中可有效避免对静脉进行反复穿刺，大大减少了患者化疗期间的痛苦，同时还有效降低了药物渗漏发生风险，进而避免了使患者血管遭受损伤。PICC置管可为血液肿瘤患者提供一个无痛、安全、持久的静脉通路，在化疗时间长、血管条件差患者的治疗中得到广泛应用〔7-9〕。但长期留置PICC导管会引发相关并发症，其中最为常见的严重并发症为导管相关性感染。该并发症发生后，病情严重者可发生全身性感染疾病或败血症，直接威胁患者的生命安全。因此，加强对血液肿瘤患者PICC留置导管相关性感染危险因素进行探讨，在明确危险因素基础上给予患者有效护理，对PICC导管感染及并发症发生率的降低极为重要〔10-11〕。

本研究结果显示，在引发PICC导管相关性感染发生的危险因素中，存在显著相关性的单因素主要为患者自身并发症、免疫功能、化疗药物及激素应用、穿刺次数、留管时间及季节。有基础性疾病、有化疗药物或激素使用史、自身免疫功能低下，穿刺次数超过2次，留管时间超过2个月，且化疗时间为夏季的患者，PICC留置期间导管相关性感染发生风险明显增加。自身免疫功能、季节、穿刺次数为三大独立危险因素。在明确主要危险因素基础上对患者实施有效护理干预，对感染及其他并发症发生率的降低均具有重要意义。

优质护理是以引发导管相关性感染发生主要危险因素作为根据，为患者提供针对性、精细、优质的护理服务〔12-14〕。在我国目前的护理系统中，优质护理为一种经过深化改革的护理模式，实施该种护理模式旨在围绕患者，以护理服务作为基础提供品质良好的服务〔15〕。护理过程中，护理人员更加关注患者实际身心护理需求，力求使患者生理及心理护理需求均得到最大限度的满足，护理工作实施过程中，要求护理人员为患者提供的服务必须是优质、高效、安全、低耗、满意的。林群等〔16〕研究结果显示，在对患者心理状况、生理基本情况进行综合评估的基础上，在了解患者对PICC、癌症相关知识了解情况基础上，为患者制定优质护理方案，可使整体护理效果得到有效提高，减少导管相关性感染，提升患者满意度。本研究中，根据患者实际情况加强对其实施疾病观察、健康宣教、心理疏导等优质基础护理，同时还根据PICC常见并发症给予患者优质并发症防治护理。该组患者接受护理服务后，化疗期间感染率、并发症发生均明显降低，使患者治疗期间身心舒适度得到明显提高，进而使其心理健康状况得到明显改善。由此可见，将优质护理应用于PICC留置血液肿瘤患者，能够大大降低导管相关性感染及其他并发症的发生风险，有效改善患者身心健康状况，对患者治疗依从性、总体治疗效果的提高具有重要意义。

综上所述，在掌握引发PICC导管相关性感染发生主要危险因素的基础上给予患者优质护理，能够有效提高PICC并发症的防治效果，改善患者心理健康状况。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突