信息-动机-行为技巧模型健康教育对冠心病患者 疾病知识及自我管理的影响

罗静

南阳医学高等专科学校第一附属医院心血管内科一病区 473000

冠心病(CHD)为临床最常见的一种心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧甚至部分心肌坏死而诱发的心肌机能障碍和(或)心脏器质性病变，又称“缺血性心脏病”(IHD)〔1〕。CHD多好发于40岁以上人群,男性多于女性，近年来随着人口老龄化加剧，发病率、死亡率逐年上升，已成为我国中老年人群首要死亡原因。CHD的发生与患者生活方式密切相关，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可通过植入冠脉支架将狭窄或闭塞的冠状动脉管腔疏通,有效改善心肌血流灌注，已成为CHD患者开通堵塞血管最有效的治疗手段〔2〕。但术后冠心病高危因素仍然存在，患者仍需积极进行自我效能促进，重建良性生活行为模式等冠心病二级预防，以实现冠心病的最佳治疗康复效果。因此，强化冠心病介入治疗患者健康教育指导，提高患者自我效能，促使其主动改变生活方式并建立健康行为方式，是促进CHD患者预后质量，降低心脏不良事件发生率与再住院率，改善临床结局的最佳途径〔3〕。信息-动机-行为技巧模型(IMB 模型)是临床应用最广泛的行为改变理论模式，强调患者行为改变的影响因素包括信息、动机和技巧三个维度，正确的信息能刺激个人学习行为技巧，行为技巧直接决定健康促进行为的维持〔4〕。本研究旨在探讨基于IMB模型健康教育模式干预对冠心病介入治疗患者疾病知识及自我管理的影响，为进一步改善CHD患者临床健康教育效果，促进预后提供相应依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2017年12月在该院行PCI治疗的稳定性冠心病患者100例，按入院先后顺序随机分为对照组(50例)和观察组(50例)。纳入标准：①符合冠心病诊断标准及PCI治疗指征，心功能Ⅰ～Ⅲ级；②年龄18～70岁，自愿参与本研究；③护患沟通能力较好，意识清晰，病情稳定。排除标准：①存在认知障碍、语言沟通障碍、精神异常，无正常沟通能力；②心功能Ⅵ级；③急性冠脉综合征、缺血性心衰等急性期，病情严重，生活无法自理者；④合并COPD、支气管哮喘等严重呼吸疾患；⑤合并其他严重心、肝、肾等脏器功能障碍者。对照组男 29例，女21例；年龄 41～ 67岁，平均 (51.0±4.2) 岁；文化程度: 初中(中专)及以下18例,大专及以上32例；心律失常15例，心绞痛23例，急性st段抬高型心肌梗死56例，急性非st段抬高型心肌梗死6例；并发症:糖尿病6例，高血压20例,高脂血症17例。观察组男28例，女22例；年龄 42 ～ 68 岁，平均 (50.6±4.8) 岁；文化程度: 初中(中专)及以下 21例,大专及以上 29 例； 心律失常16例，心绞痛22例，急性st段抬高型心肌梗死7例，急性非st段抬高型心肌梗死5例；并发症：糖尿病8例，高血压22例,高脂血症15例。 两组患者年龄、病情、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组常规护理，包括严密观察病情变化，药物指导、体位护理、皮肤护理、心理支持、高蛋白低脂饮食等，出院时结合冠心病健康手册，常规口头宣教相关保健要点，如冠心病二级预防、定期复查、理性情绪、遵医用药、适当活动等。出院后电话随访每月1次，共随访12个月。观察组在对照组基础上，实施基于IMB模型健康教育模式干预。

1.2.1成立IMB模型干预小组 由1名主治医师、病区护士长、4名冠心病护理经验丰富的责任护士组成。护士长负责对小组成员进行统一的IMB模型理论与临床应用等相关知识培训，强化健康教育的主题及实施过程中注意事项，培训结束后，小组成员均进行考核，合格后方能开始实施方案。

1.2.2信息干预 ①建立患者个人健康档案，利用自制《冠心病患者护理需求问卷》全面评估患者健康需求及自我管理潜能。问卷内容包括：冠心病病因与发生机制、高危因素、临床症状、预防治疗方法、药物指导、食品交换份法(饮食注意及其误区)、情感调控、运动康复技巧等。根据问卷结果，结合患者文化水平及性格特征，通过床边个人动机访谈、健康讲座、面对面交流等方式，指导患者掌握冠心病的相关防治知识及应急处理方法，引导患者反思自身不良生活行为与冠心病发展关联性及相关危险诱因对冠脉再狭窄及心脏的损害，配合健康教育手册向患者进一步补充讲解相关知识，并制订个性化心脏康复治疗方案,使患者产生高度认同感，促进其正性健康行为的主动形成。②采用移情法、倾听法，建立良好护患关系，明确患者个体化需求，根据《冠心病心脏康复手册》，通过互述式情境模拟实操法向患者宣教冠心病二级预防相关知识(包括运动管理、膳食管理、服药处方、情绪控制四项内容)。护士床旁示教药物用法、不良反应识别、膳食搭配、有氧运动选择、不良心脏事件自救技巧等技能，促进患者深度理解消除动脉粥样硬化危险因素、遵医运动康复、戒除不良生活习惯等目标达成的重要性。同时发放《冠心病心脏康复手册》于患者手中，将其涉及的康复知识制成多媒体音频课件，每日晨晚间护理时通过床旁多媒体设备播放,指导患者边听取音频教育，边同步翻阅学习康复手册,对于较难理解的内容及时做好标注，注意书写反思感受。学习结束后,针对患者标注问题及反思感受，护士有的放矢进行解答，并设计运动方式、膳食调整、服药落实等多元化心脏康复教育模拟情境,引导患者在各情境中与护士一起再次互述演示已学过的知识技能。护士用手机录下患者情境模拟中的表现，待实操结束后，将视频现场回放，与患者沟通交流其各个表现行为的欠缺之处,启发患者主动思考其行为存在缺陷的原因及相应正确纠正方法,护士及时肯定鼓励患者的进步与表现。无法确认其行为缺陷的患者,护士反复播放该情境下正确行为模式视频,再次强化相应知识教育，诱导患者自我对比自身行为与正解行为的异同点，在护士提示下，逐步完成健康行为差距分析及改进互述演示,帮助患者全方位构建系统化冠心病二级预防认知体系,及时纠正其负性认知，重建正性生活方式及行为，增进患者应对、解决实际健康问题的能力。教育活动完成后,邀请患者成为微信好友，护士逐条记录教育过程中的遗漏失误点,并匹配相应的知识技能信息,拍摄成个性化再学习视频发放给患者，督促患者在碎片化时间反复自行学习改进。互述式情境模拟实操教育每日重复进行,直至患者在模拟实操中无任何行为缺陷为止。

1.2.3动机构建 评估患者健康活动的意愿和心理状态，从自身动机、社会动机逐步强化患者实施心脏康复自我管理路径的行为动机体系，主要通过动机性访谈完成，40～50 min/次。①无意图期：面对面引导患者说出患病后的内心感受及对心脏康复锻炼的顾虑，确定其心理需求及心脏康复目标，适时鼓励和心理抚慰。②意图期：结合音视频，图片等向患者强调早期规律康复训练对心脏康复的重要性，通过健康讲座、自我管理水平测试、阶段性目标设定、成功病例示范、病友互助、集体授课等方式，积极为患者构建多元化共同学习与交流的平台，促使患者坚持康复锻炼的信心，引导动机趋于健康化。③准备期：根据患者病情进展，邀请患者及家属共同制订康复训练目标和计划，持续增进患者对心脏康复训练的认识，并给予个性化指导和建议。④改变期：记录康复计划完成情况，协助患者系统性回顾已实施的部分康复训练内容，评估并反馈效果，及时肯定、奖励进步，强化患者康复锻炼的积极性。⑤维持期：向患者发放《冠心病自我照顾日志》，内容包括指导患者记录日常生活饮食、运动与康复、提醒准确服药等，要求患者每日记录1次，并于每晚19∶00前拍照发给责任护士，护士24 h内针对日志内容反馈与指导。提倡家属始终陪伴患者，共同支持及参与到患者的康复过程中，形成良好的康复外部环境和内在鼓励动力，增进对患者的心理支持和行为监督 。

1.2.4技巧传授 床边一对一地教会患者自测心率和血压、戒烟限酒、运动、合理膳食、服药管理等方法。(1)戒烟限酒指导中，在了解患者烟龄、酒龄、日吸烟量及日饮酒量基础上，确定戒烟限酒日期，指导患者尝试嚼口香糖、嗑瓜子、柠檬水漱口、烟嘴隐藏等转移注意力方法,利用微信群打卡确认执行情况。(2)膳食搭配指导中，鼓励患者使用“211餐盘法”(每餐蔬菜、蛋白质、主食摄入比为2∶1∶1)，盐勺、油勺严格限制油盐摄入，每餐图片发微信群，组织病友互助分享讨论，护士给予及时评价、指导性建议。(3)服药指导中，发放清晰易懂的口服药单，指导患者掌握定时提醒药盒的使用意义及方法。(4)根据患者心功能分级及运动耐力制订个体化心脏康复运动计划。①院内康复阶段：PCI术后24 h内，病情逐步稳定，要求患者在床旁缓慢行走；2～3 d，靶心率控制在30%～50%症状限制性心率，患者逐步恢复自行坐起，洗脸、进食等自理活动，扶椅原地踏步或独站5～8 min，心电监护下绕床活动 100～250 m，2～3次/d，10～15 min/次；4～5 d，靶心率控制为35%～55%症状限制性心率，走廊内步行300～600 m。练习上、下台阶，下台阶前原地踏步8～10步进行热身，踏步时脚抬离地面30～40 cm。3～4次/d，15～20 min/次；除了洗澡需家属陪护外，所有日常活动均自理。②院外早期康复阶段：病情稳定至出院时，根据心肺运动试验结果调整运动方式及强度，保持运动时心率达到(最大心率=220-年龄)的80%。以有氧运动(步行、骑脚踏车、太极拳、慢跑，15 min/次，2～3次/w)、抗阻运动(深蹲、游泳、男3磅/女 2磅哑铃锻炼，3～4次/w)、柔韧性运动(哈达瑜伽、八段锦、五禽戏)为主。嘱患者运动中注意佩戴心率腕带，以手机记录的运动靶心率为监测日常运动的主要评价指标，通过微信群打卡、电话随访及即时微信在线答疑等方式及时落实运动方案执行情况，并进行针对性健康指导。

1.2.5质量提升 出院后持续随访6个月，出院1～2个月，每周家访1次，持续电话、微信随访，回院复查前1 d电话通知复查时间，必要时帮其预约复诊。出院 3～6月每 2 周家访1 次，每周电话随访2～3次，持续微信随访教育。每次随访时间10～20 min，随访内容主要为与患者及家属“互动式”交流，对患者疾病知识、病情自察、服药治疗、锻炼效果、饮食作息等自我管理情况进行全面评估，了解患者目前亟待解决的健康问题，帮助其解决康复过程中难题，给予针对性的专业化指导。

1.3 观察指标

①自制冠心病相关知识问卷评价两组患者的健康知识掌握情况，共8个维度，52个条目，问卷得分0～52分，总分与患者知识水平呈正比。该问卷Cronbach α系数为0.899，CVI为0.878，信效度较高。②入院时、出院后6个月采用夏丽娜和张琳琳〔5〕编制的冠心病自我管理行为量表 (CSMS) 评估患者自我管理能力，该量表Cronbach α系数为 0.896,共7 个维度，27 个条目，每个条目为 Likert 5 级计分，得分与患者自我管理行为水平呈正比。③记录出院后6个月，两组患者主要心血管事件发生率。④西雅图心绞痛生活质量测量表评价两组患者生活质量，得分越高提示患者生活质量和机体功能状态更好〔6〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后疾病相关知识水平

见表1。

表1 两组患者干预前后疾病相关知识水平(分，

2.2 两组患者干预前后自我管理行为水平

见表2。

表2 两组患者干预前后自我管理行为水平(分，

2.3 两组患者出院后6个月心血管事件发生率

观察组发生3例不稳定心绞痛，发生率为6.00%。对照组发生急性心衰2例、不稳定心绞痛5例、非致命性心肌梗死3例，发生率为20.00%，组间比较差异有统计学意义(P=0.04)。

2.4 两组患者干预前后生活质量

见表3。

表3 两组患者干预前后西雅图心绞痛生活质量测量表评分(分，

3 讨论

冠心病是与生活密切相关的慢性疾病，协助指导冠心病患者建立健康生活行为，阻止病情进一步发展或恶化，提高其生活质量，是改善患者心肌功能的重要基础，也是降低其他心脑血管事件发生的关键性手段。传统冠心病健康教育模式仅限于使患者被动接受预防与治疗疾病的相关信息，患者未能有效理解及掌握疾病自我管理行为的技巧及相关健康知识，后续康复过程中常缺乏激发解决实际问题潜能的动力，遵医行为欠缺，自我管理意识普遍低下〔7〕。IMB模型作为一种新型护理管理模式，基于信息-动机-行为技巧理论框架，通过尽早对患者预防性健康行为评估预测，提供益于个体思考健康行为转变的氛围,验证个体具备预防疾病的信息及参与预防的动机，利用行为技巧督促患者改变不良生活方式，继而有效促进其行为正性转变,达到增强患者自我管理疾病水平，提高其遵医行为，改善健康状态的目的。

信息干预阶段基于对患者的冠心病相关知识掌握程度的评估结果，充分满足患者治疗期间对健康知识的需求，信息教育针对性高、预见性强，及时纠正患者现存负性认知信息，并作为下一次信息支持内容进行健康内容的再整理再优化，患者学习疾病健康知识的主动性与积极性更高，促使患者逐步理解并掌握冠心病病因、发病机制、治疗与预后、预防等知识。互述式教育要求患者与护士面对面对所习得的健康知识点进行互述评价，有助于激发患者有目的学习意识，积极引导其学习行为主动性,健康宣教成效较高。在互述评价过程中指导患者不断反复澄清模糊认知，自省与他省自身生活行为的欠缺,完成知识点错误纠正及正确巩固,促进关键性健康内容的不断深度内化和吸收。 互述评价结束后通过指导患者在身临其境式的情境模拟实操中进行知识-技能转变，使患者借助于场景化设计与情境案例再现，深刻体验健康行为关键点，充分将所获取的技能和知识自觉搜索并外化运用到具体实际行为实践中,促使患者融会贯通健康行为实操技巧,充分调动其行为的自我潜能,主动坚持实际生活中对冠心病二级预防行为的高度执行意识与执行能力，提高其主动预防疾病及自我照顾能力,从而有效控制冠心病危险因素控制达标率。动机构建干预中，针对患者所处的不同改变阶段，通过个人动机性访谈给予患者心理抚慰及家庭支持，激发患者的行为改变动机，协助患者发现其内心心理矛盾并有效克服，使患者自我反省目前行为的利弊，加深对有利行为的深刻认识，明确其积极参与心脏康复计划的动机为促进康复与提高生活质量，从而增进患者对康复锻炼和遵医治疗行为的依从性，激发患者自我康复的主观能动性和自信心，转变观念，积极主动去改变不健康行为并维持有利行为，在最短时间内达到较高的自我管理行为水平， 实现改善预后生活质量的目的〔8〕。行为技巧干预中，通过图片、视频、微信及现场示教等形式，对患者症状监测、用药指导、饮食搭配及提高患者服药依从性等方面进行技能传授，能够帮助患者行为习惯转变发生并维持，激发患者自我护理的愿望和自我效能的提升，促进其康复意识及自我管理行为的主动建立。在遵循因人制宜、循序渐进等运动原则前提下，制订个性化心脏康复运动处方，利于帮助患者纠正错误运动模式，增进PCI术后冠心病患者运动能力和心力储备，改善躯体功能状态，控制心血管疾患危险诱因，最大限度提高患者日常生活能力及生活质量〔9〕。质量提升干预阶段中，患者出院后，采取定期专人电话回访、微信教育督导访视等方式指导及追踪患者病情恢复状况，保障了患者在出院后仍可获取及时、精准化的医学健康信息和专业照护指导，通过疾病解惑与信心重建给予患者院外监督和鼓励，促进其进一步增强自我监控病情意识，并科学调整生活方式与运动习惯，从而显著提高患者生活质量，改善疾病预后发展。本研究中观察组患者疾病相关知识水平显著高于对照组，自我管理行为总分明显高于对照组，且心血管事件发生率显著较低，患者生活质量水平更优，提示与传统教育模式相比，IMB模型健康教育更能显著增进PCI 术后冠心病患者对疾病认知水平，明显提高其自我管理行为能力，帮助患者树立战胜疾病自信心，积极配合护理，减少冠心病复发的诱发因素，延缓冠心病的病程进展，促使患者更好地回归社会。

综上所述，基于IMB模型健康教育模式利于提高并维持冠心病患者疾病认知水平，使患者能全面掌握冠心病相关知识及基本干预方式，促进其自觉采纳益于自身健康的生活方式并增进健康，有效提升患者自我效能及自我管理依从性〔10〕，降低PCI术后心脏不良事件的发生率，对改善冠心病患者自我管理行为能力和预后生活质量具有积极促进作用。

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