血栓弹力图指标与DIC的相关性及其诊断价值分析

孙越红， 张丽敏， 李 虓， 王 丹， 吴 静， 李玉文， 张国军

（首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心，北京 100070）

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在感染、恶性疾病、病理产科、创伤等的基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血与纤溶系统被激活，导致血栓形成，凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进，进而引起全身出血的临床综合征。目前，DIC临床诊断主要基于患者原发疾病、临床表现以及实验室检查。但患者原发疾病的临床表现复杂，因此更多依靠实验室检查，如血小板计数及常规凝血指标来进行诊断[1-2]。DIC发病急、预后差、死亡率极高，因此早期诊断与风险预测是预防与治疗DIC的重要手段[3-4]。血栓弹力图（thrombelastogram，TEG）是一种床边凝血动态变化的监测手段，近年来较多应用于临床体外循环、肝脏移植、脓毒血症、急诊多发伤等疾病监测，在DIC的诊断与分期中也取得了较好效果[5]。本研究主要探讨TEG指标与DIC的相关性及其临床价值，为临床早期诊断提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2018年11月首都医科大学附属北京天坛医院重症监护室疑似DIC患者96例。入选标准：有原发疾病但无法确定导致全身性出血倾向、凝血功能障碍或休克等；不明原因的器官衰竭。排除标准：年龄＜16岁或>70岁；使用抗凝剂者；慢性心、肺、肝、肾病患者。根据中华医学会血液学分会血栓与止血学组发布的中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（Chinese Disseminated Intravascular Coagulation Scoring System，CDSS）中的DIC评分标准[6]（积分>7则诊断为DIC）划分为研究组与对照组。研究组为DIC发生患者，共36例，其中男24例、女12例，年龄（42.2±5.7）岁，包括严重感染20例、重大创伤10例，其他6例（病理产科、恶性肿瘤等）。对照组为无DIC发生者，共60例，其中男34例、女26例，年龄（40.3±6.1）岁，包括严重感染31例、重大创伤20例、其他9例（病理产科、恶性肿瘤等）。2个组之间年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法

对所有患者均进行常规凝血指标[血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、国际标准化比率（international normalized ratio，INR）、血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）及D-二聚体（D-dimer，DD）]及TEG指标[凝血反应时间（reaction，R）、凝血形成时间（clot formation，K）、凝血形成速率（alpha，α）、凝血最终强度（maximum amplitude，MA）及凝血综合指数（coagulation index，CI）]测定。常规凝血指标采用ACL TOP700 LAS凝血分析仪（美国实验仪器公司）及配套试剂进行测定。TEG指标采用TEG5000血栓弹力图仪（美国Haemoscope公司）及配套试剂测定。严格按厂家操作说明进行检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布计量资料以x± s表示，2组间比较采用t检验。非正态分布计量资料采用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组TEG指标比较

研究组TEG R、 K均显著高于对照组（P＜0.05），α、MA、CI均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组之间TEG个指标比较 ±s

表1 研究组与对照组之间TEG个指标比较 ±s

注：空白表示无此项。

组别 例数 R/min K/min α/° MA/mm CI研究组 36 9.6±2.3 7.3±2.4 43.1±7.2 36.0±5.9 -4.5±0.8对照组 60 5.2±1.7 3.1±1.3 60.3±6.1 49.6±5.2 -1.3±0.6统计值 8.663 7.398 16.328 12.987 6.531 P值 0.002 0.007 0.000 0.000 0.011

研究组生存30例，死亡6例。与DIC生存患者相比，DIC死亡患者R、K均显著升高（P＜0.05），α、MA、CI均显著降低（P＜0.05），PT、TT、APTT均显著延长（P＜0.05），INR、DD显著升高（P＜0.05），Fib显著降低（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 生存组与死亡组TEG指标比较 M（P25～P75）

表3 生存组与死亡组常规凝血指标比较 M（P25～P75）

2.2 TEG指标与常规凝血指标诊断DIC的效能

受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析结果显示，TEG指标中α诊断DIC的曲线下面积（area undercurve，AUC）最大，为0.903；常规凝血指标中DD诊断DIC的AUC最大，为0.765。常规凝血指标诊断DIC的敏感性与特异性均低于TEG各指标。见表4、图1和图2。

图1 TEG指标对DIC诊断的ROC曲线

图2 常规凝血指标诊断DIC的ROC曲线

表4 TEG指标与常规凝血指标诊断DIC的效能

2.3 DIC发生的危险因素分析

单因素Logistic分析结果显示，TEG指标中的R、K、α、MA、CI和常规凝血指标中的INR、Fib均是DIC发生的危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 DIC发生的危险因素分析

3 讨论

目前，国内外关于DIC的诊断尚无金标准，国际常用的标准有ISTH、日本卫生福利部（Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW）标准、日本急诊医学学会（Japanese Association for Acute Medicine，JAAM）标准，但这些标准对DIC的诊断效果均存在争议，且这些诊断标准主要在欧美部分国家和日本使用，我国也有部分医院应用[7-9]。我国应用较多的是基于中国人群制定的CSDD标准。该标准包含了DIC诊断涉及的3个部分：原发疾病、临床特征及实验室指标，更适用于我国DIC的诊断，诊断效能高，临床实用性强。本研究采用该标准对96例疑似DIC患者进行诊断，积分＞7分的共有36例患者。

目前，DIC诊断标准涉及实验室指标均为临床常规凝血指标。常规凝血指标是反映机体凝血过程的单一因素，无法整体反映血液动力学变化，即无法准确判断机体凝血与纤溶状态变化，对全身性出血倾向、外伤、手术患者凝血功能的监测效能有限[10]。因此，临床会出现部分患者常规凝血指标正常，但实际上已发生凝血，从而导致临床误诊、误治的情况[11]。DIC发病迅速、病死率高。因此，早期、有效诊断DIC对患者预后极为重要。TEG是近年来临床应用较多的凝血监测方法，可直观显示出整个凝血过程，全面反映机体凝血与纤溶状态，用少量血液样本即可检测出各凝血因子形成速度、纤溶状态及血凝强度等。近年来，国内外较多研究应用TEG对临床体外循环、肝脏移植、脓毒血症及急诊多发伤等疾病进行凝血功能监测。有研究结果显示，TEG对DIC诊断及后续血制品输注指导有较好效果[12-13]。袁文浩等[14]的研究结果显示，对儿童DIC患者进行TEG检测，与常规凝血指标检测具有互补功能，可更及时有效地诊断DIC，对患儿预后判断有良好效果。祁妙华等[15]对急性DIC患者进行TEG检测，结果显示，如TEG的R、K、α及MA中有3个以上的阳性结果，发生DIC的可能性最大，因此TED指标对早期诊断DIC具有重要临床价值。

本研究结果显示，研究组R与K均显著高于对照组（P＜0.05），α、MA及CI均显著低于对照组（P＜0.05），可能是DIC患者发生消耗性低凝血及纤溶亢进引起。TEG各指标诊断DIC的敏感性、特异性均高于常规凝血指标，其中α的特异性最高（91.7%），AUC达到0.903，R与MA次之。R反映机体凝血因子活性。在DIC早期凝血因子因大量消耗而出现缺乏，R表现为显著延长。α反映了血小板凝聚功能，其相对K更能体现重度低凝的DIC患者的血凝块聚合速度，特异性更高。MA反映了血小板凝血最终强度，其80%受血小板作用影响。DIC患者血小板减少、凝血因子大量消耗甚至发生出血倾向时，MA会加速降低。本研究进一步对36例DIC患者预后进行跟踪并回顾其TEG指标，发现DIC死亡患者R与K均显著升高（P＜0.05），α、MA及CI显著降低（P＜0.05），可见在DIC发生过程中，TEG各指标发生明显变化。ROC曲线分析结果显示，TEG各项指标诊断DIC的敏感性、特异性均高于常规凝血指标。TEG能完整监测DIC患者发病过程中的凝血与纤溶变化，因此可作为诊断DIC的有效指标，较常规凝血指标具有更好的诊断优势。另外，本研究还对比了DIC死亡患者与DIC生存患者的常规凝血指标，结果发现DIC死亡患者PT、APTT、TT、INR、Fib及DD较DIC生存患者均发生显著变化。这可能与DIC死亡患者从消耗性低凝期进入纤溶亢进期时，机体凝血与纤溶系统发生较大变化有关，纤维蛋白血栓形成、纤溶发生等均是导致常规凝血指标显著变化的原因。单因素Logistic分析结果显示，TEG各指标均是DIC发生的危险因素，常规凝血指标中仅INR和Fib是DIC发生的危险因素。因此，临床可根据TEG指标变化来预测DIC的发生风险并判断预后，结合常规凝血指标可实现更加完整的凝血与纤溶功能状态监测。受样本量与地域性的影响，本研究结果可能会与其他研究结果存在不一致的内容，因此本研究结果尚需大样本量的研究进一步验证。

综上所述，TEG指标较常规凝血指标能更全面、准确预测DIC发生风险，诊断特异性更高。TEG与常规凝血指标结合可有效提高DIC的诊断效能，对DIC预后判断也有重要的指导意义。