支架辅助下前方入路与传统后侧入路全髋置换术后影像学指标比较

田园 季卫锋 汪翔 潘志铖 沈景

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是骨科常见病、难治病，是由于外伤、酗酒、激素冲击或其他原因导致股骨头血供障碍，骨细胞及骨髓缺血坏死，股骨头结构发生改变甚至塌陷，以髋关节疼痛及活动受限为主要临床表现的疾病。目前研究证实，对于股骨头塌陷国际骨循环研究 协 会 （Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期为Ⅲ C期、Ⅳ期并出现中度及以上疼痛或髋关节功能丧失的ANFH患者，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA） 是有效的治疗方法，能够缓解疼痛，恢复下肢功能[1]。

目前临床常用的THA入路方式有直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、直接前外侧Harding入路、前外侧慕尼黑骨外科（orthopdische chirurgie München，OCM）入路、后外侧Gibson、Moore、K-L入路及后上方Super-Path入路。以上入路，除DAA是真正的神经、肌肉间隙入路外，其他均需切断部分肌肉。DAA又称“Heuter入路”，因其微创、不损害任何肌肉和肌腱、可仰卧位操作等特点，具有快速康复、术后脱位率低、术中可精确比较双下肢长度等优势[2-4]。

目前国内外利用DAA行THA需借助专用手术牵引床或采取侧卧位，以便于患侧股骨的暴露与操作[5]。但手术牵引床造价昂贵，而且存在患肢后伸不足及侧卧位术中透视不精准等限制，本研究术中选用了自主研发的DAA支架（专利号：201520491390.7）。为比较分析DAA支架辅助下DAA与传统后侧入路THA治疗ANFH术后假体位置的影像学指标，笔者回顾性分析了2017年1月至2020年9月本院收治的80例确诊为ANFH并行THA的患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入研究的患者共80例，其中男性42例、女性38例，年龄34～78岁，中位年龄67岁。 根据ANFH的ARCO分期[6]，Ⅲ C期26例、Ⅳ期54例。所有患者均在浙江中医药大学附属第一医院完成THA。

1.2 诊断标准 参照 《成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016年版）》[7]中的诊断标准，具体包括以下方面：（1） 临床特点；（2） 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）征像；（3）X线征像；（4）电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）征象；（5）放射性核素检查；（6）骨组织活检；（7）数字减影血管造影。除符合临床特点外，另外满足（2）至（7）中任意一条即可确诊成人股骨头坏死。

1.3 纳入标准 同时满足以下标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄30～80岁；（3）初次行THA；（4）股骨头坏死ARCO分期为Ⅲ C期及Ⅳ期；（5）病例资料完整。

1.4 排除标准 符合以下任何一项即排除：（1）合并严重内科疾病不能耐受手术者，如重症肺炎、肝硬化晚期、心力衰竭、恶性肿瘤晚期等；（2）非初次行THA者；（3）既往有其他髋关节手术史者；（4）既往有髋部感染或肿瘤病史者。

1.5 方法

1.5.1 患者分组 按照不同的手术入路方式将80例患者分为DAA支架辅助下DAA组（DAA组）与传统后侧入路组 （后路组）。两组患者的基线资料组间差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

1.5.2 手术方法 两组患者手术均由同一主刀医师完成。

1.5.2.1 DAA组 患者仰卧位，患肢固定于DAA支架上，健肢外展放置。自髂前上棘下外各二横指，向腓骨小头方向行长6～8cm纵切口，钝性分离皮下组织及筋膜后从Heuter间隙进入，保护股外侧皮神经（the lateral femoral cutaneous nerue，LFCN），分离结扎并电切旋股外侧动脉升支，暴露前方关节囊后，行三角形切开。通过DAA支架，内旋患肢约10～20°，松解下外方关节囊；再外旋约30°，松解下内方关节囊至股骨小转子，关节囊恰当松解后，将患肢牵引约4cm，内旋约10～20°，充分暴露股骨颈，行二次截骨后取出股骨颈；保持牵引4cm，外旋40°，后伸两格（约30°），以股骨头取出器将股骨头取出，充分暴露髋臼后，切除圆韧带、髋臼边缘骨赘及盂唇，用髋臼锉将髋臼打磨至微微渗血，呈“腮红征”。取大小合适的髋臼假体及内衬，在直视下将其装入并压配固定。放松牵引，外旋约90°，松解后外关节囊，外旋90～110°、内收30°，后伸9格至底部，暴露股骨截骨面后以髓腔锉扩髓，植入假体试模，透视确定试模位置，测试稳定性、松紧度及患肢活动度后，取出试模，安装陶瓷头；将患肢由外旋内收后伸位恢复至中立位，复位成功，再行C臂X线机透视，确定假体位置及稳定性后，检查无明显出血点，留置引流管1根，逐层缝合，外敷料包扎。见图1～4。图1～3为典型病例，图4为DDA支架重要参数及主要零部件作用。

图1 右股骨头缺血性坏死术前髋关节正侧位

图2 右股骨头缺血性坏死术后3d髋关节正侧位

图3 术前切口规划

图4 术中应用DAA支架

1.5.2.2 后路组 患者健侧卧位，取髋关节后侧切口10～15cm，切开皮肤，钝性分离皮下组织及阔筋膜，沿臀大肌纤维方向钝性分离至髂胫束，暴露患髋后外侧。内旋患髋，沿股骨大粗隆后缘从上而下切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌并向后反折，T字切开后方关节囊，暴露股骨颈、头，二次截骨后取出股骨颈及头，切除圆韧带残部、髋臼边缘骨赘及盂唇，以髋臼锉将髋臼打磨至适合大小。微微渗血后，取与之相匹配的髋臼假体及内衬，在直视下将其装入并压配固定。暴露股骨截骨面，髓腔锉扩髓，植入假体试模，透视确定试模位置，测试稳定性、松紧度及患肢活动度满意后，取出试模，安装陶瓷头，复位髋关节，以C臂X线机透视确定假体位置，检查无明显出血点后，留置引流管1根，逐层缝合，外敷料包扎。

1.5.3 术后处理方法 两组术后均予头孢曲松2g静脉滴注预防感染，1次/d；低分子肝素0.4mL皮下注射预防下肢深静脉血栓，1次/d。术后3～5d复查双髋正位和患髋侧位X线摄片。

1.6 影像学评价 分析两组患者术后双髋正位及患髋侧位影像学资料，测量髋臼假体外展角、前倾角、双侧髋臼旋转轴差值（患髋-健髋）；股骨假体的柄-髓腔轴线夹角、柄-髓腔比及双侧下肢长度差值（患髋-健髋），其中柄-髓腔比包括正位及侧位在小转子上缘、柄中部及柄尖端近侧1cm处柄-髓腔比。

1.7 统计学分析 采用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。两组患者性别等计数资料差异比较采用χ2检验，影像学指标的组间比较均采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者髋臼杯指标比较 两组术后髋臼假体前倾角比较，DAA组（13.62±4.37）°，后路组（17.67±5.89）°，DAA组小于后路组，差异具有统计学意义（P=0.018）。见表2。两者前倾角均在正常值（15±10）°范围内，但DAA组前倾角标准差较后路组小，因此前者离散度更小，假体置入精确度更高。两组术后髋臼假体外展角与双侧髋臼旋转轴差值差异均无统计学意义（P=0.503，P=0.055）。 见表2。

表2 两组患者髋臼杯指标比较

2.2 两组患者股骨假体指标比较 两组术后股骨假体柄-髓腔轴线夹角比较，DAA组（-0.40±1.77）°，后路组（-2.28±1.59）°，DAA组小于后路组，差异具有统计学意义（P=0.001）。见表3-1。DAA组柄-髓腔轴线夹角平均值更接近正常值（0±3）°，更倾向中心固定。两组术后股骨假体正位柄尖端近侧1cm处的柄-髓腔比比较，DAA组（73.20±11.22）%，后路组（63.57±8.52）%，DAA组大于后路组，差异有统计学意义（P=0.004），其他位置柄-髓腔比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后双侧下肢长度差值差异无统计学意义（P=0.357）。见表3-1、3-2。

表3-1 股骨假体指标比较

表3-2 股骨假体指标比较

3 讨论

Heuter入路，最初由19世纪的德国医生Heuter应用于髋关节结核引流，后由Robert医生将其应用于THA，是一种通过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的解剖间隙到达髋关节前方的入路方式。

研究证实，THA的疗效受病种、假体类型、固定方法及手术技术等多因素影响[8]。THA术后评价包括临床、影像学及康复评定，其中影像学评价不仅可直接判断假体位置，而且可识别假体周围骨折、脱位等早期并发症。若假体位置不佳，会导致脱位风险增加，而且假体磨损加快，使用寿命缩短[9-11]。因此，对术后假体位置参数进行影像学评价具有重要意义。本研究结果显示，相较于传统后外侧入路，DAA支架辅助下DAA治疗ANFH在术后影像学评价方面更具优势，尤其是假体前倾角、柄-髓腔轴线夹角及柄-髓腔比。对此优势，笔者认为原因如下：（1）DAA支架辅助下手术中患者采取仰卧位，配合术者可直视髋臼假体的置入位置，方便术中及时调整，术中X线摄片几乎接近标准双髋正位，使髋臼杯能够对股骨头假体有效覆盖，以获得更满意的影像学评价；此外，恰到好处的前倾角使髋关节面应力分布均匀，有利于减少假体磨损率，也能够降低术后脱位率[12-14]。Nakata等[15]研究表明，DAA组植入安全区域髋臼杯数（99%）多于后入组（91%），与本研究结果一致。 （2）通过DAA支架的辅助，可在不损伤梨状肌的前提下，以持续机械力维持股骨后伸，使股骨截面充分抬高、暴露，有利于股骨侧松解、开口、扩髓及假体的精准置入，获得满意的柄-髓腔轴线夹角及柄-髓腔比，以降低假体应力遮挡，减少假体周围骨折发生[16-17]。（3）通过DAA支架的辅助，可在髋前方清楚显示髋臼及股骨近端，有利于股骨颈截骨和前方软组织松解[18-19]。

DAA支架结构简单，移动方便，不仅能调节上下高度，还能调节前后深度，能够满足手术过程中患肢不同高度、深度、角度和方向调整的需要，实现了灵活性和稳定性的统一。相较于传统牵引床，DAA支架不仅能够具有牵引及后伸功能，还有以下优势：（1）后伸角度加大，更有利于股骨假体置入；（2）能够多方向调整术肢，通过DAA支架可实现对下肢的内外旋、内收、后伸，一则术者可依据需要暴露术野，精准操作，二则通过支架固定术肢，可减少人力。

在术前准备方面，考虑到进行术肢多方向操作时，固定足踝可能导致足踝压迫缺血，笔者加用双层棉垫包裹，以减少足缺血麻木的发生[20]。个别患者术后出现大腿前外侧麻木，甚至疼痛，这可能与LFCN损伤有关。LFCN损伤可能由手术刀直接损伤、牵开器过度拉伸、拉钩及瘢痕组织压迫引起。根据既往经验，可在皮肤切口外1～2cm处分离阔筋膜张肌与缝匠肌，避免LFCN分支损伤。此外，通过支架辅助，扩大视野，不仅可减少拉钩压迫，而且能够避免膝关节屈曲，减少阔筋膜张肌高张力状态，降低LFCN损伤[21-25]。并发症方面，目前未出现术中假体周围骨折、术后脱位等并发症。

本研究的不足之处在于，仅对THA术后患者进行影像学评价，应用价值有限，有待进一步补充患者满意度评价及并发症调查，以更好地进行疗效评价。此外，本研究纳入的样本非多中心，样本数量较少，研究方法学亦存在不足，因此需要进行大样本、多中心、研究方法学质量更高的研究来进一步证实本研究的观点。此外，随着电子自动化时代的到来，未来的研究中有望实现DAA支架自动化，采用程序操控，能够更加便捷地进行手术操作，以提高社会效应。