应用CT肾周脂肪粘连评分预测后腹腔镜肾部分切除术的手术难度

王艳龙，张洪麟，杜浩，于广海，刘志宇，蒋思雄

（大连医科大学 1.附属大连市中心医院泌尿外科，辽宁 大连 116033；2.附属大连妇产医院生殖健康中心，辽宁 大连 116033；3.附属第二医院泌尿外科，辽宁 大连 116027）

临床上，对于直径＜4 cm的肾脏小肿瘤，腹腔镜肾脏部分切除术为首选治疗方法［1］，后腹腔镜肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）是我国多数学者推荐的手术方式。针对肿瘤和肿瘤周边肾脏结构的解剖特点，人们提出了多种评分系统来预测腹腔镜肾部分切除术的难度，包括RENAL评分、PADUA评分、向心性指数、DAP评分等。但是上述评分系统只考虑了肿瘤和肾脏解剖方面的因素，未考虑肾周脂肪因素对RLPN的影响。术中肾肿瘤的暴露是手术的关键，肾周脂肪粘连（adherent perinephric fat，APF）显著影响RLPN的术中暴露。本研究通过回顾性测量肾脏周围脂肪厚度和观察条索状改变计算MAP评分，预测RLPN手术难度和围术期并发症的发生概率，以便术前合理交代病情，并为选择合适的术式提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取大连市中心医院泌尿外科2014年1月至2018年12月收治的行RLPN的肾肿瘤患者232例，手术由同一术者完成。其中，男114例，女118例；左肾癌124例，右肾癌108例；糖尿病患者122例，高血压患者98例；年龄为（56.0±5.4）岁；肿瘤直径为（3.5±0.5）cm。术前血肌酐为（72±23）μmol/L，体质量指数（body mass index，BMI）为（26.70±3.33）kg/m2；术后并发症采用Clavien-Dindo分级，Ⅰ级78例，Ⅱ级56例，Ⅲ～Ⅳ级7例；术后病理：透明细胞肾癌210例，嗜酸细胞腺瘤5例，嫌色细胞肾癌7例，乳头状肾细胞癌4例，多房囊性肾癌6例。

1.2 MAP评分方法

通过术前增强CT图像进行MAP评分，包含2个指标：（1）肾包膜在肾静脉水平到达后腹膜的脂肪厚 度（图1），＜1.0 cm记0分，1.0～＜2.0 cm记1分，≥2.0 cm记2分；（2）CT上无条索状改变的肾周脂肪记0分，存在条索状改变但无较粗、较杂乱的中等厚度肾周脂肪记2分（Ⅰ型），存在粗且杂乱的条索状的重度厚度肾周脂肪记3分（Ⅱ型）。通过脂肪厚度和有无条索状改变对APF进行量化评分，2个指标评分求和后分为MAP低分组（0～1分）、MAP中分组（2～3分）、MAP高分组（4～5分）。分别由1名主治医师和1名副主任医师独立评分，有异议时由主任医师审核评分。

图1 肾静脉水平肾周脂肪厚度测量的相关指标Fig.1 Parameters of perirenal fat thickness measurement at the level of the renal vein

1.3 实际手术分离脂肪时间

实际手术分离脂肪时间为RLPN游离腹膜外脂肪的时间、游离肾周脂肪囊及暴露肾肿瘤的时间、分离肾门处脂肪的时间总和。根据手术录像中的分离脂肪时间，将分离脂肪难度分为容易（＜10 min）、中等（10～＜20 min）、困难（≥20 min）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件处理数据。符合正态分布的计量资料用表示，采用独立样本t检验进行比较。计数资料用百分比表示，采用χ2检验进行比较。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

所有患者手术均成功，均未改为开放手术。手术时间为56～178 min，平均（87.18±21.35）min。肾脏热缺血时间为10～28 min，平均（19.62±4.40）min。肾周引流管拔出时间为3～5 d，平均（3.61±0.62）d。术后住院时间为4～27 d，平均（8.91±3.03）d。

232例患者中，MAP低分组78例，中分组84例，高分组70例。3组患者的年龄、性别比例、肿瘤左/右比例、BMI、高血压患者比例、糖尿病患者比例、肿瘤最大直径、美国麻醉师协会评分、RENAL评分和术后3个月并发症发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同MAP评分组患者一般资料、合并症、肿瘤情况和术后并发症的比较［n（%）］Tab.1 Comparison of general information，comorbidities，tumor status，and postoperative complications of patients in different MAP score groups ［n （%）］

2.2 不同MAP评分对手术的影响

MAP评分与术中分离脂肪时间呈正相关，即MAP低分组与分离脂肪难度为容易的符合率为73.1%（57/78），MAP中分组与分离脂肪难度为中等的符合率为78.6%（66/84），MPA高分组与分离脂肪难度为困难的符合率为82.9%（58/70），总符合率为78.0%（181/232）。结果表明，术前MAP评分高明显影响术中分离肾脏周围脂肪的难度。

MAP低分组与MAP中高分组比较，术中肾脏热缺血时间和术后住院时间无统计学差异（P＞0.05）。与MAP低分组比较，MAP中高分组手术时间更长、术中出血量更多、分离脂肪时间更长，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 不同MAP评分组RLPN围术期临床指标的比较Tab.2 Comparison of the perioperative clinical data of RLPN in different MAP score groups

2.3 术后并发症及随访

第一次复查时间为术后3个月，主要复查肾脏CT和肾功能，以后每半年复查肾脏CT和肾小球滤过率。结果显示，术后3个月内未见肿瘤复发，肾功能均恢复至术前水平。术后3个月内4例患者迟发性出血，均行肾动脉介入栓塞后好转；1例患者尿瘘，行双J管置入后好转。随访至今，4例患者复发，均行二次手术切除患肾和复发灶。1例患者术前双肾多发肾癌，行一侧腹腔镜肾部分切除后口服索拉非尼靶向治疗，复查肿瘤状态稳定。

3 讨论

肥胖肾肿瘤患者的增加给外科医生的手术操作带来很大的困难。BMI与RLPN的难易无直接相关，主要因为BMI是全身脂肪的评估，不能精准反映肾脏周围脂肪的情况。近年来，APF被认为是预测手术难度的另一个重要因素。

APF的发生率为10.6%～40.8%［2］，其发生主要与代谢综合征的全身慢性炎症状态有关。本研究发现，MAP中高分组中高血压和糖尿病患者比例明显增多，分别占42.9%（66/154）和56.5%（87/154），可能与全身炎症反应、高血压周围血管的慢性渗出或糖尿病小血管病变有关。

APF的厚度和密度通过术前CT可以准确测量［3］，并且可根据MAP评分量化。尽管机器人腹腔镜手术具有明显优势，但在腹腔镜肾脏部分切除术中MAP评分高也会明显增加术中分离脂肪时间［4］。既往无研究对比MAP评分和术中分离脂肪时间用于预测RLPN的难度。本研究发现，MAP高分组的分离脂肪时间和手术时间明显高于MAP中分组和MAP低分组，表明术前MAP评分高可以预测RLPN的手术难度大。

研究［5-6］报道，MAP评分高与腹腔镜肾脏部分切除术分离脂肪时间延长显著相关，MAP评分越高的患者估计出血量越多。本研究也发现，MAP中高分组手术时间比MAP低分组更长、术中出血量更多，主要原因是术中分离肾蒂、游离肾脏、暴露肿瘤周边的分离脂肪时间明显更长，脂肪中的血管在分离和切割过程中出血，使估计出血量增多。

除了单独应用MAP评分外，联合评分或新评分系统似乎更有预测价值。JIN等［7］认为，MAP评分是RLPN术中出血量、手术时间和术中并发症的重要预测指标，其联合RENAL评分在预测术中并发症中优于单一评分。但是本研究发现，MAP高分组术后并发症并未明显增加，可能和RLPN术者腹腔镜经验丰富有关。JI等［8］发现，MAP评分与后外侧、内侧肾周脂肪CT厚度和糖尿病有明显的相关性，认为这种放射临床评分系统比单独的MAP评分具有更好的预测价值。YANG等［9］整合RENAL评分和MAP评分，开发一种新型评分系统——RNP评分，RNP评分结合两者的优点，对RLPN的手术时间、估计出血量、切缘阳性、缺血时间和并发症等具有良好的预测价值，且观察者间的一致性较好。

APF患者的手术难点在于：（1）肾周脂肪与肿瘤边界不清，严重者分离肿瘤时可能撕脱包膜，造成肿瘤残留或增加创面缝合时间等。（2）APF使脂肪内迷走血管不容易辨识，分离时出血会影响视野和手术时间，甚至造成手术失败［10］。术中应尽量避免撕破肾包膜，尤其位于肿瘤附近的肾包膜，一旦肾包膜撕破，后续缝合创面时困难，常导致“缝豁”或增加切割伤。

对于外生性肿瘤应尽量分离至肾包膜，以确定肿瘤的边界，其好处是尽量保留正常肾实质，减少切缘阳性。但要注意，RLPN腰桥抬高时肾脏是向内向前旋转的，此时肿瘤的位置和CT图像上的位置未必符合，后腹腔镜手术是仰视手术，2D-CT图像与术中肿瘤3D实际图像的转换等都对术中判断肿瘤的位置不利。

总之，APF对RLPN难度具有一定的预测价值，在经验丰富时可能不会增加术后并发症和肾脏热缺血时间。术前可通过CT准确判断脂肪厚度和粘连情况，与患者做好充分的沟通，以减少术后并发症的发生。