新型硅胶管逆行置管治疗少儿泪小管断裂的疗效分析

陈 宁，黄 帅，张冀涛，郭立坤，马海鹏，刘 娟，梁 娜

0引言

泪小管断裂是少儿常见眼外伤疾病[1]，泪小管断裂后主要并发症为持续的溢泪症状，Ⅰ期行泪小管断裂吻合术并植入泪道支撑管是临床主要的治疗措施[2]。新型硅胶(RS-1型)泪道引流管具有操作简便、术后刺激轻、置管状态安全、吻合效果显著等特点，成为临床常用泪道支撑管[2-3]。我院于2016-03/2019-11对收治的37例37眼少儿泪小管断裂患者，均采用新型硅胶管逆行置管术治疗，取得了良好临床效果，现报道如下。

1对象和方法

1.1对象收集2016-03/2019-11邯郸市眼科医院眼外伤科和邯郸市中心医院，收治的少儿外伤性泪小管断裂患者37例37眼，年龄0.9～15(6.7±2.6)岁，其中男24例，女13例。单纯下泪小管断裂29眼，单纯上泪小管断裂6眼，上下泪小管均断裂2眼。受伤原因：锐器伤17眼，摔伤9眼，车祸伤6眼，犬咬伤2眼，其他3眼。经医院伦理委员会批准，所有患儿均由监护人签署知情同意书。完善术前检查，均在全身麻醉下行Ⅰ期泪小管断裂吻合手术，术中采用逆行置管术，植入新型硅胶(RS-1型)泪道引流管(图1)。纳入标准：泪小管断裂手术指征明确；手术时间在受伤后48h内完成。排除标准：年龄≥18岁；手术失败或术后随访缺失；手术时间超过48h；合并泪道疾病病史或全身疾病不能耐受手术者；术后未按计划完成随访登记。

图1 新型硅胶(RS-1型)泪道引流管图 两粗段与细段为连续而管直径不同的硅胶管，两粗段为中空管，内可插入金属针芯，辅助支撑管植入。

1.2方法

1.2.1手术方法术前准备：常规清创伤口，碘伏及酒精消毒术区，无菌巾包头，铺无菌洞巾。麻醉：给予口腔插管，常规静脉联合吸入麻醉。手术操作：(1)寻找断端与置管：1)鼻侧断端：所有患者均在直视显微镜下寻找到鼻侧断端；2)逆行置管：新型硅胶(RS-1型)泪道引流管A端(为表述清楚，其中任意一端为A端，另一端为B端)经下泪小管颞侧断端逆行穿入，自下泪点穿出，拔出金属针芯跨过泪小点后，再复插回A端硅胶管内待用(图2)；3)鼻侧断端置管：新型硅胶(RS-1型)泪道引流管B端自下泪小管鼻侧断端插入，到达泪囊内后转折向外下方，顺势进入鼻泪管，棉签压住鼻侧断端插入口轻轻拔出金属针芯，留粗段于泪囊内；4)上泪道置管：泪点扩张器扩开上泪点，新型硅胶(RS-1型)泪道引流管A端经上泪点插入，进入泪小管、泪囊，转折向外下方顺势进入鼻泪管，棉签压迫上泪点后轻轻拔出金属针芯，留粗段于泪囊内(图3)。(2)预置缝线：8-0可吸收缝线于泪小管断端前、上、下三个方向预置缝线，6-0缝线间断缝合“内眦韧带-眼轮匝肌”复合体，然后再分别结扎泪小管断端间预置的8-0缝线。(3)缝合伤口：6-0可吸收缝线间断缝合伤口下段肌肉、皮下组织及皮肤，8-0可吸收缝线间断缝合结膜侧组织。(4)术毕、术眼涂抗生素眼膏并加压包扎。

图2 新型硅胶(RS-1型)泪道引流管逆行置管示意图 支撑管一端(A端)自A1处泪小管颞侧断端逆行插管，再经A2处插入泪囊内。支撑管另一端(B端)自B处泪小管鼻侧断端插入泪囊。

图3 新型硅胶(RS-1型)泪道引流管逆行置管术后示意图 硅胶支撑管两粗端留于泪囊内，细段留于两泪小管及泪点之间。

1.2.2术后随访术后视情况给予抗生素静脉点滴治疗，术后48h打开换药，局部点用左氧氟沙星滴眼液点患眼4次/日，加替沙星眼用凝胶点患眼1次/晚。常规观察患者伤口愈合情况，眼睑、泪小点及支撑管位置等情况。视情况术后1wk拆除结膜面及皮肤面缝线。术后约3mo拔除泪道支撑管，分别于拔管后第1、2wk，1、3、6mo，常规冲洗泪道并记录泪道冲洗结果。

疗效评定标准[2-3]：治愈：无溢泪症状，泪道冲洗通畅。好转：轻度溢泪，泪道冲洗有少量液体反流，即通而不畅。无效：溢泪或泪道冲洗不畅，液体自原泪点返流。治愈率只选择治愈眼数，有效率选择治愈和好转眼数。

2结果

泪小管断裂37眼中，治愈31眼(84%)，好转5眼(14%)，无效1眼(3%)，总有效率达97%。术后并发症：伤口局部红肿4眼，加用妥布霉素地塞米松眼膏，每天3次，无严重感染及需要清创治疗病例；新型硅胶管意外脱出3眼，均发生在术后近2mo，冲洗泪道通畅，未再植新型硅胶管治疗。所有患者未发生泪小点撕裂、泪小点位置异常、成角畸形等相关并发症。无效患者1眼(3%)为合并骨性泪小管骨折，无明显溢泪症状。

3讨论

在眼睑外伤中常常合并泪小管断裂，尤其是下泪小管断裂尤为常见[4-5]，而下泪小管是引流泪液的主要通道，未及时手术或手术不成功常常引起持续的溢泪症状。在少儿泪小管断裂病例中，由于少儿自身好动、不配合治疗、组织娇嫩等特点，对泪小管断裂吻合手术难度和术后支撑管安全性均有较高的挑战[6-8]。在本研究中37例少儿泪小管断裂患者中，以男性少儿为主，下泪小管发生率多数，这一点与成年人发生概率相仿[9]。

在临床观察中，发现少儿泪小管断裂患者具有如下特点：(1)手术一般需要在全身麻醉下进行，术中寻找到鼻侧断端后，往往不能常规使用冲洗针头冲洗确认，需要有充分的临床经验，依据鼻侧断端“喇叭口”样泪小管黏膜结构进行确认。(2)眼睑泪道组织娇嫩、弹性好，泪小管断裂后断端常向两侧回缩，寻找鼻侧断端需要有精确的解剖位置，避免盲目地反复寻找，减少医源性损伤和节约手术时间。(3)术后按医嘱滴眼液点眼，注意局部卫生及防护，加强对患者及家属正确护理方法的指导，加强患儿的安全意识。在本研究中，针对少儿泪小管断裂的特点我们选择新型硅胶(RS-1型)泪道引流管(图1)，该硅胶管设计为两端为中空的粗端，留置状态位于泪囊内，限制支撑管移位，中央为起治疗作用的细段，支撑泪小管断端愈合，通过对少儿泪小管断裂患者37眼的临床观察，治愈31眼(84%)，好转5眼(14%)，总有效率达97%，与相关的临床研究结果相仿[1,4]。无泪小点撕裂、泪小点位置异常、成角畸形以及意外脱管等并发症发生。因此认为新型硅胶管具有外观隐匿、操作简便、损伤小、长期置管安全的优势，这一点与Chen等的研究相似[2,6]。

由于少儿泪小点环形肌弹性回缩能力较强，扩张器扩张后往往随着扩张器拔出而迅速回缩，给插入硅胶管留下的窗口时间较小，临床有时需要反复多次扩张。以往的经验是扩张泪小点后保持扩张状态1min，或者矫枉过正适当的将泪小点扩的更大一些，这些操作存在泪小点撕裂、泪小管损伤的特点。我们在少儿泪小管断裂吻合临床实践中，发现逆行置管法与其他学者[1-2]的泪道置管方法不同，更加适合少儿患者。逆行置管法主要目的是减少泪小点扩张器对下泪小点的损伤，和降低颞侧断端撕裂的风险。因此，我们对少儿泪小管断裂病例采用逆行置管法，能很好地避免上述缺点。逆行置管法即硅胶管自颞侧断端逆行插入，自泪小管点穿出，硅胶管自泪小点内缓慢娩出。逆行置管法主要的注意事项是拟行置管时要确认泪小管颞侧断端，我们的经验是先用泪道探针或冲洗针头明确泪小管。

在少儿泪小管断裂病例中，支撑管的留置安全性至关重要[2]。新型硅胶(RS-1型)泪道引流管其设计是让置管状态更为隐匿和安全。新型硅胶(RS-1型)泪道引流管的两端是中空的粗端，中央有辅助置管的金属针芯，留置状态两个粗端留于泪囊内。新型硅胶(RS-1型)泪道引流管的中央端为长约2cm的细段，留置状态是细段留置于上下泪小管及两泪点之间，体表投影呈“U”型，外观隐匿。这样的硅胶管较为适用于少儿泪小管断裂患者中，无需经过鼻腔操作，具有植入状态隐匿、操作简便、损伤小适合长期留置等特点[2,10-14]。37例泪小管断裂患者无早期意外脱管现象发生，这一点与其他学者结论相似[1,9]，但术后2mo左右有2例发生意外脱管，由于冲洗通畅，未再重新植入支撑管。

少儿泪小管弹性较强，泪小管断裂后易向两侧回缩，尤其是断端距离泪小点较远的病例，颞侧断端易回缩入内眦韧带深处，给临床寻找断端带来困难。我们的经验是总结成一句话即“一条线，两个点”，一条线即泪阜下方向内眦韧带断端连线，一条线基本确定泪小管断端大体水平位置；两个点即泪阜下方为一个点，内眦韧带断端为一个点，我们以断端距离泪小点6mm为界，小6mm重点在泪阜下方黏膜下寻找，大于6mm重点要提起内眦韧带断端于其深处寻找，可采用转头位、提起内眦韧带断端就能找到，也有的回缩入泪囊内的断端，需要熟悉解剖结构，在准确的位置会有回缩入泪囊的凹洞，此时可用冲洗针头轻轻插入，因为有明确的落空感，可明确位置。

泪小管断裂手术治疗的重要步骤是精确缝合，尤其少儿患者眼睑泪道组织娇嫩，精确有效的手术缝合是恢复外观和提高手术成功率的关键，断端距离泪小点较远的病例中多半有内眦韧带的断裂，手术缝合中尤其要重视“内眦韧带-眼轮匝肌”复合体的缝合，不仅可为泪小管断裂吻合修复提供减轻伤口间张力的条件，还对恢复正常解剖结构起到事半功倍的效果[3,15]。在本研究中，采用预置缝线缝合“内眦韧带-眼轮匝肌”复合体，尤其要重视预置泪小管下方和前方的缝线，寻找组织有韧性的位置点进行缝合，往往很容易使眼睑基本复位到正常解剖位置。因此，预置缝线的位置、深度一定要做到精确和有效。

综上所述，少儿泪小管断裂患者不同于成人，选择外观隐匿、置管安全、对组织损伤小的新型硅胶(RS-1型)泪道引流管，联合微创和精确的手术操作与缝合，是手术成功的关键所在。选择逆行置管的方法具备微创和避免泪小点的损伤和撕裂的风险。因此，我们认为逆行置入新型硅胶(RS-1型)泪道引流管，适用于少儿泪小管断裂患者，具有良好的临床治疗效果。