肩关节CT 造影与MRI 造影诊断肩关节前脱位的对比研究

吴俊华，但 倩，李旭雪，张 滔

（四川省骨科医院医学影像科，四川 成都 610041）

肩关节前脱位是肩关节最常见的外伤类型，约占95%［1］。术前准确的影像评估对手术方式的选择及预后有重要意义。MRI 因其较高的软组织分辨力已广泛应用于临床，CT 检查以其对骨折显示的优势在肩关节外伤的术前评估中发挥着重要作用。肩关节造影是通过向关节腔注入对比剂撑开关节囊，更好地显示关节囊及盂肱韧带损伤、盂唇损伤及骨与软骨损伤。笔者对2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的36 例（36 个患肩）肩关节前脱位患者分别行CT 造影和MRI 造影，以探讨肩关节前脱位术前最佳的影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36 例中，男27 例，女9 例；年龄16～45 岁，平均（24.3±6.5）岁；病程1～32 个月，平均（5.1±2.7）个月。其中慢性反复脱位21 例，肩关节无明显疼痛、肿胀，有不同程度活动受限，肩关节前方不稳恐惧试验均为阳性；急性单次脱位15 例，主要临床症状为肩关节疼痛、肿胀及活动受限。28 例行肩关节镜下探查及修复术，8 例行肩关节开放手术。骨挫伤以MRI 为诊断金标准，其余病变以关节镜及开放手术结果作为金标准。患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 CT 关节造影和MRI 关节造影采用20 mL 空针配对比剂：0.25 mL Gd-DTPA，加5 mL碘克沙醇，再加5 mL 利多卡因和5 mL 生理盐水。

1.2.1 CT 关节造影 使用Siemens Definition AS 64 排多层螺旋CT 扫描仪，患者取仰卧位，头先进。在定位像上选取盂肱关节上1/3 水平、肱骨头内上缘皮质下2 mm 处为进针点，垂直进针，确保对比剂注入关节腔后行快速螺旋扫描。扫描参数：120 kV，210～240 mA，准直宽度1.5 mm。获得原始数据后行0.75～1.0 mm 薄层横轴位图像，并传至Siemens 图像后处理工作站行三维重建获得MPR 图像。

1.2.2 MRI 关节造影 行CT 关节造影检查后行MRI 关节造影。使用GE 1.5 T Signa Explorer MRI扫描仪与肩关节线圈，患者取常规仰卧位，分别行冠状位脂肪抑制PDWI、T1WI、脂肪抑制T1WI 序列，矢状位脂肪抑制T1WI，以及横轴位脂肪抑制T1WI、PDWI 扫描；层厚4 mm，层距1 mm。

1.3 图像分析 由2 名有经验的MRI 诊断医师共同阅片，认真观察分析肩关节的骨性结构及软组织改变，即下盂肱韧带、前下盂唇、骨与软骨的显示情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0 软件进行数据分析，计数资料行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下盂肱韧带损伤 36 个患肩中，下盂肱韧带损伤24 个。CT 关节造影检出14 个，横轴位骨窗显示良好，表现为下盂肱韧带局部不连续，张力降低，断端回缩，部分对比剂经破裂口外漏（图1a），但有少数患者未见对比剂经破裂口漏出（图2a）；MRI 关节造影检出22 个，横轴位及冠状位脂肪抑制T1WI 显示良好，表现为下盂肱韧带局部不连续，张力降低，断端回缩，部分对比剂经破口外漏（图1b，2b）。

2.2 前下盂唇损伤 36 个患肩中，前下盂唇损伤32个，损伤类型均为Bankart 损伤。CT 关节造影检出27 个，横轴位骨窗显示良好（图3a），主要表现为前下盂唇形态改变、不连续或缺损，局部可见裂口且对比剂进入；MRI 关节造影检出30 个，横轴位脂肪抑制T1WI 显示良好，前下盂唇损伤的MRI 关节造影表现与CT 关节造影相似（图3b）。

2.3 骨与软骨损伤 36 个患肩中，骨与软骨损伤30个，主要表现为肩胛盂前下缘的骨性Bankart 损伤及肱骨头外后上缘的Hill-sachs 损伤。骨折18 个，CT关节造影检出18 个，表现为局部骨质形态改变，高密度的碎骨片分离移位（图4a）；而MRI 关节造影对骨折显示不佳（图4b），仅检出8 个，表现为局部骨质形态改变，低信号的碎骨片分离移位。骨挫伤10 个，CT 关节造影未检出（图5a）；MRI 关节造影检出10 个，表现为片状高信号，各个方位的脂肪抑制序列均显示良好（图5b）。软骨损伤5 个，CT 关节造影未检出（图6a）；MRI 关节造影检出5 个，表现为关节面灰色的透明软骨局限性缺损，关节腔内见灰色游离软骨片，横轴位脂肪抑制T1WI 显示良好（图6b）。

对于下盂肱韧带损伤、骨折、骨挫伤、软骨损伤，CT 关节造影与MRI 关节造影的诊断结果差异均有统计学意义（χ2=7.111，P=0.008；χ2=0.642，P=0.423；χ2=13.846，P＜0.001；χ2=20.000，P＜0.001）；对于前下盂唇Bankart 损伤，CT 关节造影与MRI 关节造影的诊断结果差异无统计学意义（χ2=0.642，P=0.423）。

3 讨论

肩关节前脱位中，下盂肱韧带损伤、前下盂唇损伤是常见的病理改变，是导致关节复发性脱位最重要的原因，可同时伴肱骨头外后上部与肩胛盂前下缘骨折、骨挫伤及关节面软骨损伤［2］。

盂唇是类似于半月板结构的纤维软骨，围绕骨性关节盂分布，加深关节窝，起到稳定盂肱关节的作用。肩关节前脱位或不稳常损伤前方盂唇，前方盂唇损伤又常导致肩关节前方复发性脱位和不稳［3］。前方关节囊内壁有上盂肱韧带、中盂肱韧带及下盂肱韧带前束，可起加强前关节囊的作用。前下盂唇、下盂肱韧带前束和前下关节囊构成前下盂唇-下盂肱韧带复合体，为肩关节前方稳定的最重要功能装置［4］。当肩关节前脱位时，前下盂唇-下盂肱韧带复合体首当其冲，极易受伤，其受伤类型直接影响手术方式及预后判断。如肩关节盂缘侧前下关节囊撕裂可通过肩关节镜进行修复，但关节囊体部撕裂、肱骨侧关节囊撕裂及严重的关节囊撕裂均为关节镜的手术禁忌，须通过开放手术方式进行修复［5-6］，因此，术前准确了解关节囊、盂肱韧带及盂唇损伤情况，具有重要的临床价值。

当肱骨头向前下方脱位时，与肩胛盂前下缘碰撞形成剪切应力，肱骨头外后上部及肩胛盂前下缘可发生软骨损伤、骨挫伤及骨折，软骨片或碎骨片进入关节腔形成游离体，引起反复不适及继发创伤性骨关节炎，有必要手术去除游离体［7］。

本研究发现，对于下盂肱韧带损伤，MRI 关节造影更具优势，因其对软组织具有高分辨力，能够清晰显示上中下盂肱韧带及关节囊结构［8-9］，MRI 关节造影检出的22 例均可见部分对比剂经破裂口漏出，3 例CT 关节造影未见对比剂经破裂口漏出，可能与对比剂分布不均且撕裂的下盂肱韧带断端间有部分纤维粘连有关，故行MRI 关节造影检查时能观察到对比剂经破裂口漏出。对于前下盂唇Bankart 损伤，CT 关节造影及MRI 关节造影表现相似且检出率均较高，因盂唇主要成分是纤维软骨，正常时横轴位表现为三角形的较低密度或均匀的低信号，当盂唇撕裂时形态改变，对比剂进入裂口，不难判断［10-11］；CT关节造影因具有薄层扫描及三维重建功能，且骨片在其图像上的白色高密度较MRI 图像上的黑色低信号更易显示，故CT 关节造影较MRI 关节造影更易发现小的碎骨片。骨挫伤主要表现为骨髓水肿，对于骨髓水肿的诊断，MRI 的脂肪抑制PDWI 或脂肪抑制T2WI 因其高敏感度和特异度独具优势［12-13］，是诊断骨髓水肿的最佳方法，故MRI 关节造影对骨髓水肿的检出明显优于CT 关节造影。CT 关节造影因为分辨率的限制对软骨结构显示不佳，等密度的游离软骨片在关节腔白色对比剂的背景下易被掩盖；而MRI 因为具有良好的软组织分辨力，含水丰富的透明软骨在MRI 图像上表现为灰白色的等或稍高信号，MRI 关节造影可直接观察关节面软骨情况，当软骨存在裂隙或缺损时，高信号对比剂进入则把创面映衬出来，灰白色的游离软骨片在关节腔对比剂的对比下也可显示，故MRI 关节造影对软骨损伤较CT关节造影更具优势。

图1 女，24 岁，左肩前脱位5 个月 图1a 左肩CT 关节造影横轴位骨窗图像示，下盂肱韧带前束撕裂，部分对比剂外漏（黑箭） 图1b 左肩MRI 关节造影横轴位脂肪抑制T1WI 图像示，下盂肱韧带前束撕裂，断端回缩，部分对比剂外漏（黑箭） 图2 男，24 岁，右肩反复前脱位1 年 图2a 右肩CT 关节造影冠状位骨窗图像示，腋囊形态不规则（黑箭） 图2b 右肩MRI 关节造影冠状位脂肪抑制T1WI 图像示，下盂肱韧带肱骨侧纤维不连，断端回缩，部分对比剂外漏（黑箭） 图3 男，29 岁，左肩反复前脱位6 个月 图3a 左肩CT 关节造影横轴位骨窗图像 图3b 左肩MRI 关节造影横轴位脂肪抑制T1WI 图像 图3a，3b示前下盂唇局部不连，对比剂进入裂隙（黑箭） 图4 男，27 岁，左肩前脱位3 个月 图4a 左肩CT 关节造影横轴位骨窗图像示，肩胛盂下缘旁见多个高密度碎骨块（黑箭） 图4b 左肩MRI 关节造影横轴位脂肪抑制T1WI 像示，肩胛盂下缘旁未见明显碎骨块 图5 男，23 岁，左肩前脱位1 个月 图5a 左肩CT 关节造影横轴位骨窗图像示，肱骨形态及密度未见明显异常 图5b 左肩MRI 关节造影横轴位脂肪抑制PDWI 图像示，肱骨头外后上部片状骨髓水肿信号（白箭） 图6 男，19 岁，左肩前脱位2个月 图6a 左肩CT 关节造影横轴位骨窗图像示，关节囊未见明显游离软骨片 图6b 左肩MRI 关节造影横轴位脂肪抑制T1WI 图像示，关节囊内2 枚游离小软骨片（白箭）

总之，对于肩关节前脱位的诊断，MRI 关节造影与CT 关节造影是术前最佳的影像学检查方案。如患者无法行MRI 关节造影，CT 关节造影可作为替代方案，提供部分有价值的诊断信息。