培养武警全科医生运用加速康复外科理念进行战伤救治的创新策略

庄岩 张会敏 高洁

[关    键   词]  加速康复外科;战伤救治;创新策略

[中图分类号]  E277                 [文献标志码]  A            [文章编号]  2096-0603（2021）09-0090-02

“伤”是导致部队减员、战斗力削弱的重要原因，因此战创伤的防治研究一直都是军事医学领域的核心内容。随着新时期医学模式的转型，全科医学已经成为医疗卫生事业发展的一个趋势。全科医学的卫生服务模式主要包含两个核心内容，即立足点——“社区”（群体），以及中心点——“人的整体健康和维护”[1]。对于部队这个特殊群体来说，尤其是部队基层卫生工作及战伤救护，全科医生有着重要的意义。但现有的部队全科医生培养方案主要集中在和平时期营区部队人员的整体健康和维护，而针对战场条件下的战伤救护则没有较新的救治理念。故此，借鉴全科医学内涵，结合战时需求，加速创新战场条件下战伤救护策略，就显得极为迫切。

1997年，丹麦Kehlet等[2]首次提出了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，简称ERAS）概念，它是指优化组合有循证医学证据的各项围术期措施，减轻并控制患者的生理和心理应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者术后快速康复的新理念。研究证实，目前加速康复外科已逐步拓展到所有外科领域[3]。但ERAS在创伤救治中的研究和应用几乎还是空白，本文结合作者研究及文献，对培养部队全科医生运用ERAS理念进行新时期下战场救护的机制及可行性等论述如下。

一、新时期战争形态的变化

（一）新时期战争形态下战创伤的变化

从越南战争、海湾战争，到阿富汗、伊拉克以及叙利亚战争，战争形态发生了深刻变化。战争形态的变化也带来了战伤类型的根本变化：枪伤明显减少，爆震伤显著增加。尤以爆炸造成的复合伤多见，其中以爆炸冲击波所导致的内脏损伤及其引发的致命性大出血，是最难早期发现并及时救治的[4]。美国陆军的外科研究所专家对2001—2011年美军4596例大样本战伤死亡的分析显示，24%的院前死亡是“潜在可预防的”，其中致命性大出血高居榜首，占90.9%[5]。由于新式止血带的使用，四肢伤大出血死亡率从越南战争中的60%降至伊拉克战争中的2%～7%[6]，但躯干伤出血，尤其是内脏损伤出血，却成为战场致命性大出血的首要因素[7]。 此类复合伤的整体救治，应尽快进行复杂的外科手术治疗。

（二）新时期战争形态下救护模式的变化

2001年美军《联合作战卫勤纲要》将战伤救护分为五个环节，并重点突出“急救处理和快速后送”。通过加大新型急救材料的研发和引用，加强快速后送能力，从而降低死亡率。然而对于如何缩短伤员的救治周期，并减轻伤员痛苦，降低治疗风险和并发症，及控制伤残率等方面，各项治疗措施之间呈“碎片化”“无序化”。故此，在部队现已开展的全科医生（营区医生）培养基础上，结合全科医学内涵及战时部队需求，加速创新、整合战场条件下战伤救护策略，就显得尤为重要。

二、加速康复外科与战伤之间的关系及其应用机制

战伤，作为在战场受到特殊致伤因素所导致的损伤，在其救治过程中，不但要积极救治具体损伤，还应当关注伤员全身非特异性反应在救治及康复过程中所带来的影响。这种全身非特异性反应，主要指应激反应，且更为重要的是全身性的应激反应贯穿伤员的整个受伤过程，即伤前患者已进入应激状态。换言之，伤员是在应激状态下受伤的，从而导致一个更加严重的应激状态，具有类似“叠加效应”的特点。因此，战伤患者康复情况与其应激程度直接相关，应尽快消除或减少救治过程中的应激，这是战伤救治的原则。

加速康复外科的核心理念，是减少创伤和应激。在应激状态下，机体除释放应激激素等变化外，同时激活炎性反应，导致炎症介质和细胞因子的增加，对患者术后代谢、器官功能及康复速度产生重要影响。机体创伤后依据损伤程度的不同而出现的局部或全身反应，实质上就是对致伤因子所产生的应激性保护反应，但是反应过度，就会给机体造成不良的影响。而ERAS以控制围术期的应激为核心，其理念可以视为适用于所有外科领域，包括使战创伤伤员受益的共同法则，并有可能在更加注重应激的战、创伤救治中，取得更好的治疗效果。

因此，在部队全科医生的培养过程中，贯穿加速康复外科理念的学习，既符合目前主流的“医疗资源前移”“快速后送”等战伤救治理念，同时也有效整合了满足新形势下战伤特点的救治措施，从而达到加速战伤患者康复的整合创新。

三、加速康复外科理念在战场环境下可应用的措施

战伤的救治有共性规律和原则，包括急救及后续治疗。在伤后黄金1小时内及时和正确的急救是战伤救治的首要任务。将目前较为成熟的ERAS处置方案用于战伤救治，可以在伤后第一时间规律减少伤员的应激反应，为后续快速康复做好铺垫。

（一）战场环境下DCS和MIS的应用

损伤控制性外科（Damage Control Surgery，简称DCS）和微创手术（Minimally Invasive Surgery，簡称MIS），作为ERAS的核心理念，尤其是以腔镜外科、内镜治疗和介入技术为代表的MIS，使传统外科所导致的创伤和应激反应明显减轻。

严重的战创伤对伤者造成巨大打击，若在此基础上短时间内实施复杂手术，那么创伤和手术引起的应激反应同时叠加在患者身上，就可能超出患者的承受极限，导致后期康复时间延长，甚至出现严重的术后并发症。因此目前提倡DCS理念，即先采用简单手术迅速控制伤情，待生理状态稳定后再进行确定性的手术。

随着MIS相关设备及操作技术的便携化、简易化，在战场环境下实施MIS有了可能。尤其是在医疗资源前移的大背景下，如果在伤后黄金1小时内，即使在战场条件下，也可展开MIS手术的话，那么将大大提高战伤的救治成功率和救治效果，从而达到伤员快速康复的目的。在新时期的战争形态下，作为部队基层卫生新生力量的全科医生，在战时不仅承担传统意义上救护兵的职责，更应在条件允许下，独立、迅速地完成DCS理念下的MIS手术。因此，在部队全科医生的培养过程中，添加在战场环境下的MIS技术培训内容，同时深化ERAS及DCS理念，使部队全科医生能够在战时更加快速地实施MIS，从而迅速控制伤情，为进一步后送争取宝贵时间。同时，也进一步明确了部队全科医生在战时所扮演的角色，即连接战场与后方医院的桥梁，其战斗岗位应为伤后黄金1小时内可以转送的范围，战时工作内容应主要为评估并迅速有效控制伤情。

（二）ERAS镇痛原则在战伤救治中的应用

传统观念认为创伤后疼痛是机体的一种正常防御反应，加之镇痛药物成瘾的顾虑，所以只有当患者疼痛较为剧烈时才予以处理。而ERAS认为疼痛产生的应激反应可引起一系列的神经内分泌改变，直接关系到伤员的预后情况，应该充分重视伤员的止痛。目前随着镇痛药物及麻醉技术的发展，药物成瘾已得到有效遏制。在部队全科医生的培养过程中，强化ERAS理念下的镇痛原则，同时培训掌握简单的局麻技术，可以在伤后第一时间实现伤员的彻底止痛，从而第一时间减轻因疼痛引起的应激反应。

（三）ERAS围术期处理措施在战伤救治中的应用

1.术前处理措施：（1）术前必要的安抚、镇静可有效减轻伤员心理及生理应激，提高手术耐受性;（2）急诊手术前2小时，如果没有意识障碍和上消化道损伤等，可以给伤员口服适量液体碳水化合物或静脉输注高渗葡萄糖，来缓解伤员的脱水、饥饿和口渴状况，并减轻术后因胰岛素抵抗所致的代谢异常，促进术后康复[8]。

2.术中处理措施：（1）优化麻醉技术在ERAS中占重要地位，应尽可能采用ERAS所推崇的局麻药和局麻技术，可有效阻断交感神经对应激的反应，有利伤员尽快康复[9]。（2）战创伤患者因多种原因导致低体温，可明显增加患者死亡率，因此ERAS倡导在术中增加保温措施，可使救治效果显著提高。（3）补充和纠正战创伤患者常见的失血、失液和休克。既往从推论的角度给予过量的输血、输液，往往会加重心肺负担与组织水肿，影响战伤术后康复进程。因此，限制性输血、输液，成为今后创伤救治的重要原则之一[10]。

3.术后处理措施：术后尽可能早期下床活动;尽早开展合理的临床营养支持;尽可能不留置或及早去除包括各类引流管及固定装置;术后继续予以持续镇痛治疗，其既可以减轻术后疼痛，又可以为伤员术后早期下床活动创造条件。

上述基于ERAS理念的相关具体措施，贯穿战伤救护的全过程，且均有大量循证医学证据。对于战伤救护来说，ERAS的核心内容在于DCS、MIS以及彻底的镇痛治疗。随着新型医疗设备的研发，使得MIS相关设备便携化，操作简易化，完全可以通过培训熟练掌握简单的战伤伤情控制，并更贴近战场，赢得宝贵的救治时间。因此，在部队全科医生的培养过程中，深化戰场环境下运用ERAS理念进行战伤救治就显得尤为重要。

（四）ERAS理念及模式对新时期战伤救治的重要意义

新形势下的战争对战场救护提出了更高要求，医疗资源前移是行之有效的解决方案之一。然而前移的不仅是医疗资源，还应包含科学有效的救治理念。战伤的焦点在应激，应激的程度决定了战创伤救治的成败和效果。因此以阻断和减轻应激反应为核心的ERAS理念有可能成为新时期战创伤救治的新模式，使伤员既快又好地康复。积极开展ERAS理念在战伤救治中的应用和研究，既是战伤救治的临床需要，也是ERAS今后的拓展方向之一。同时，因ERAS治疗可以明显缩短住院时间，提高救治效率，从而最大限度地节约和利用医疗资源，满足战时大批量伤员救治的需求，使之具有更加现实的军事意义。

参考文献：

[1]HOU J L，KE Y，WANG W M. Challenges and suggestions of general practitioner system in China[J].Medicine & Philosophy，2011，32（23）：8-10.

[2]Kehlet H， Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg， 2002，183（6）： 630-641.

[3]Magheli A，Knoll N，Lein M，etal. Impact of fast-track postoperative care on intestinal function，pain，and length of hospital stay after.

[4]Eskridge SL， Macera CA， Galameau MR， etal. Injuries from combat explosions in Iraq ： injury type， location， and severity [J]. Injury，2012， 43（10）：1678-1682.

[5]Eastridge BJ， Mabry RL， Seguin P， etal. Death on the battlefield （2001-2011）： Implications for the future of combat casualty care[J]. Trauma Acute Care， 2012， 73（6 Suppl 5）： S431-S437.

[6]Kragh JF Jr， Walters TJ， Baer DG， etal. Practical use of emer

gency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma[J]. Trauma， 2008， 64（2-Suppl）： S38-S49.

[7]Kotwal RS， Montgomery HR， Kotwal BM， etal. Eliminating preventable death on the battlefield[J]. Arch Surg， 2015， 146（12）： 1350-1358.

[8]Kaska M，Grosmanová T，Havel E，etal. The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate administration versus fasting in colorectal surgery——a randomized controlled trial [J]. Wien K lin Wochenschr，2016，122（1-2）：23-30.

[9]White PF， Kehlet H， Neal JM， etal. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery：from multimodal analgesia to perioperative medical care[J]. Anesth Analg，2017，104（6）：1380-1396.

[10]Holte K，Foss NB，Andersen J，etal. Liberal or restrictive fluid administration in fast -track colonic surgery：a randomized，double -blind study [J]. Br J Anaesth，2017，99（4）：500-508.

編辑 郭小琴

①基金项目：武警后勤学院军事理论项目，项目编号：WHL201739。

作者简介：庄岩，女，硕士，武警后勤学院部队健康教育教研室讲师，主要从事卫生管理方面的研究。