超声引导胸椎旁阻滞对乳腺炎换药的镇痛效果

张广防 戴双华 郭玲崧 肖建斌 蔡清香

1广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）（广州510120）；2广州中医药大学第二临床医学院（广州510405）；3广州中医药大学第一附属医院（广州510405）

急性乳腺炎为临床上一种极为常见的乳腺疾病，是乳腺急性化脓性感染引起的周围结缔组织和乳腺管内炎症，多发于产后哺乳期妇女，与乳汁淤积、乳头皲裂等密切相关［1］。 早期临床表现为乳汁排出不畅、局部红肿、高热等，若治疗不及时或治疗方式不当，将会导致炎症发展，进而形成脓肿，严重影响哺乳期女性的身心健康［2］。乳腺炎换药疼痛剧烈，尤其脓肿形成期及术后一周内。既往乳腺炎换药多采用局部浸润麻醉，镇痛效果往往不佳，患者常经历难以忍受的痛苦，内心感到十分恐惧焦虑，甚者导致抑郁。为缓解乳腺炎换药疼痛，改善患者就医体验，我科开展超声引导胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）下乳腺炎换药，取得满意镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取单侧乳腺炎患者96 例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18 ～50 岁。排除标准：脊柱解剖异常、重度肥胖（BMI ＞30）、凝血功能障碍、精神异常、穿刺部位感染。患者分为两组：TPVB 组47 例（T 组）和局部麻醉组49 例（L 组）。

1.2 方法所有患者均行切开排脓引流术，即换药治疗。常规监测无创血压（BP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2），建立静脉通路，患者吸氧，并床旁准备呼吸辅助设备。T 组使用S⁃NERVE 便携式超声仪（美国SonoSite 公司），患者取俯卧位，定位T3、T5 棘突旁做为穿刺点并标记，常规消毒、铺巾，超声探头使用无菌保护套包绕，保护套与皮肤之间使用点尔康碘伏消毒液作为耦合剂。7 MHz 的低频超声探头横切扫描，若探头位于肋骨平面，超声影像显示高亮的肋骨皮质，其后是不透声的暗区。将探头纵向滑动，高亮骨皮质消失，可见内侧低回声横突和外侧高回声壁层胸膜，并可见水波样胸膜滑动征，胸膜浅部为肋横突上韧带。壁层胸膜与肋横突上韧带之间潜在的间隙即为胸椎旁间隙（thoracic paravertebral space，TPVS）。采用平面内“Inplane”技术，用超声引导一次性无菌注射针穿刺针（0.5 × 60 mm，上海康德莱集团）沿上位肋骨下缘进针，边进针边推注1%利多卡因局麻，针尖进入TPVS后继续推注药液，超声图像可看到胸膜外药液扩散，局部形成弱回声团，并导致胸膜下压，随后缓慢注入局麻药，每个穿刺点0.3%罗哌卡因20 mL（耐乐品，AstraZeneca AB，瑞典）。注药后患者取仰卧位，严密监测生命体征，用16 G注射针头测定阻滞平面，麻醉平面固定后并生命体征稳定，即行换药治疗。L 组患者以0.3%罗哌卡因20 mL 在排脓切口及炎症化脓区深部行局部浸润麻醉。换药时疼痛VSA 评分＞5 分时，静脉注射芬太尼缓解疼痛（每次50 μg，总量超过150 μg疼痛VSA 评分仍＞6 分，静脉输注丙泊酚转全身麻醉）。未转全麻患者SpO2低于90%提醒患者呼吸，平均动脉压（MAP）低于70 mmHg 静脉注射间羟胺0.2 mg。

1.3 观察指标（1）记录T 组阻滞前及阻滞后5、15、30 min 的MAP、HR、SpO2。（2）记录T 组脊神经阻滞节段，记录两组镇痛维持时间、换药时疼痛VSA 评分：采用0 ～10 分制：0 分无痛；1 ～3 分轻度疼痛；4 ～6 分中度疼痛；7～10 分重度疼痛。（3）记录两组芬太尼使用剂量及中转全麻数量，记录记录两组换药时间；（4）记录T 组霍纳氏综合征、胸闷、心悸、局麻药中毒、血胸、气胸、硬膜外麻醉发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 T组患者阻滞前后MAP、HR、SpO2比较T组患者阻滞前与阻滞后5 min、阻滞后15 min、阻滞后30 minMAP、HR、SpO2比较，生命体征变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者年龄、身高和体质量比较Tab.1 Comparison of age，height and weight between two groups ±s

表1 两组患者年龄、身高和体质量比较Tab.1 Comparison of age，height and weight between two groups ±s

组别T 组L 组χ2值P 值年龄（岁）31.62±4.97 32.55±4.89 0.021 0.886身高（cm）157.98±4.42 157.47±3.81 0.631 0.429体质量（kg）50.45±3.82 50.35±3.72 0.337 0.563

表2 T 组患者阻滞前后MAP、HR、SpO2比较Tab.2 Comparison of MAP，HR，SpO2 before and after block in T group±s

表2 T 组患者阻滞前后MAP、HR、SpO2比较Tab.2 Comparison of MAP，HR，SpO2 before and after block in T group±s

注：与阻滞前比较，均P ＞0.05

观察时间MAP（mmHg）HR（bmp）SpO（2%）阻滞前83.9±12.0780.5±6.3399.72±0.54阻滞后5 min84.21±4.3880.68±4.8099.66±0.64阻滞后15 min阻滞后30 min F 值P 值83.79±4.37 82.28±4.33 0.700 0.553 81.74±4.59 82.98±4.52 2.307 0.078 99.66±0.56 99.62±0.57 0.270 0.847

2.3 两组换药时疼痛VAS 评分、镇痛维持时间比较T 组47 例患者中33 例阻滞平面T2⁃T6，44 例VSA 评分不超3 分；两组换药时疼痛VAS 评分、镇痛维持时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3 和图1、2。

表3 两组换药时疼痛VAS 评分、镇痛维持时间、芬太尼剂量、换药时间的比较Tab.3 Comparison of VSA score，analgesia duration，fentanyl dose and time for dressing change between the two groups ±s

表3 两组换药时疼痛VAS 评分、镇痛维持时间、芬太尼剂量、换药时间的比较Tab.3 Comparison of VSA score，analgesia duration，fentanyl dose and time for dressing change between the two groups ±s

注：两组换药时疼痛VAS 评分、镇痛维持时间、芬太尼剂量、换药时间比较，P ＜0.05

分组T 组L 组t 值P 值疼痛VSA评分1.60±1.51 6.08±0.93 5.789 0.018镇痛维持时间（h）6.11±1.31 4.76±0.75 11.844 0.001芬太尼剂量（μg）8.70±4.99 109.78±6.52 15.347＜0.001换药时间（min）17.49±3.35 26.98±7.15 22.719＜0.001

2.4 两组芬太尼剂量、换药时间比较两组芬太尼使用剂量差异有统计学意义；T组1例转全身麻醉，L 组16 例转全身麻醉，差异有统计学意义，两组换药时间差异有统计学意义，见表3、4 和图3、4。

图1 两组换药时疼痛VSA 评分比较Fig.1 Comparison of VSA score between the two groups

图2 两组镇痛维持时间比较Fig.2 Comparison of analgesia duration between the two groups

表4 两组患者中全身麻醉的数量Tab.4 Comparison of number of general anesthesia andbetween the two groups 例

2.5 疼痛VSA 评分与换药时间的关系两组患者VSA 评分与换药时间呈正相关（r= 0.741 4），见图5。

2.6 不良反应T 组患者神经阻滞并发症：霍纳氏综合征23 例，胸闷1 例，未发生心悸、局麻药中毒、血胸、气胸、硬膜外麻醉。

3 讨论

图3 两组芬太尼剂量比较Fig.3 Comparison of fentanyl dose between the two groups

图4 两组换药时间比较Fig.4 Comparison of time for dressing change between the two groups

图5 疼痛VSA 评分与换药时间相关性分析Fig.5 Correlation analysis of VSA score and time for dressing change

乳腺炎创面大、窦道深，换药过程中需要用刮匙对窦道进行搔刮，去除不良肉芽组织以及用凡士林纱条填塞［3］。乳房部位末梢神经敏感，换药操作疼痛剧烈，乳腺科医生需反复注射局麻药，镇痛效果仍不满意，本研究对照组（L 组）观察显示，部分局部麻醉患者换药时疼痛VSA 评分最高可达7 ～8 分。并且注药引起组织水肿，难以分辨正常组织，影响换药效果。乳腺炎换药需反复进行，但有过疼痛经历后患者由于恐惧会对换药产生抵触情绪，抗拒神经敏感部位操作，导致换药不彻底，增加换药次数，延长住院周期。并可能迁延为慢性炎症，造成愈合延迟。本研究显示，L 组疼痛评分、换药时间均高于T 组，两组疼痛评分与换药时间呈正相关性。局部浸润麻醉镇痛效果极不完善，注射阿片类药物辅助镇痛，部分患者仍不能有效缓解，导致医生操作时顾虑重重，换药时间延长，部分中转为全身麻醉。全身麻醉优点是术中镇痛效果确切，患者舒适，无不良记忆。缺点是术前术后长时间禁饮食，术后卧床，并且全麻药物消退后患者即感知到疼痛。而且部分乳腺炎需多次换药、每天换药，频繁的全身麻醉严重干扰患者生活，增加经济负担。

加速康复外科提倡多模式镇痛方案，能够减少术后并发症，缩短住院时间，加速患者康复。良好的区域阻滞镇痛可以减少患者围术期并发症，改善患者预后，加速患者康复［4］。乳腺的神经分布主要来自第2 ～6 肋间神经的外侧皮支与前皮支［5］，腋中线水平的肋间神经阻滞可满足手术需求，但需对R2～R6 肋间神经分别阻滞，比较繁琐，且第二肋间隙位于腋窝，操作困难。硬膜外腔阻滞镇痛效果良好，但因其操作繁琐，学习曲线长，并发症较多而在临床镇痛应用逐渐减少［6］。TPVS位于肋骨头和肋骨颈之间，是邻近椎体的一个楔型解剖腔隙。后壁是上位肋横韧带，前面是壁层胸膜，内侧是椎间盘和椎间孔，外侧是肋间内膜后缘［7］。每个TPVS 包含肋间神经（脊神经）、肋间神经的背支、肋间神经的腹支、交通支和交感干。TPVS 可通过椎间孔与硬膜外腔相通，向外通过横突顶端与肋间隙相通。TPVB 是指将局麻药注射到胸部脊神经从椎间孔穿出处，即TPVS，而产生注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞［8］，从而起到镇痛的目的。研究表明，TPVB可作为腹股沟疝修补术、肝肿瘤射频消融术和乳房手术的主要麻醉技术［9-11］。近年来，单独胸椎旁阻滞或复合全身麻醉成为胸部手术中一种有效且相对安全的麻醉方式［12-13］。传统TPVB 技术通过穿过肋横突上韧带阻力消失作为穿刺成功的标志之一［14］，穿刺失败率为6.8% ～10%，反复穿刺可引起疼痛，增加气胸风险［8］。

麻醉医生在临床工作中，结合超声超可视化技术，有效提高了区域神经阻滞的成功率［15］，能更好的阻止伤害性刺激的传递［16］。超声可清晰实时辨认体表结构和器官，引导穿刺针到靶点，最大可能的减少或避免邻近组织损伤［17］。本研究T 组患者超声引导下在患侧T3、T5 椎旁实施神经阻滞，从而阻滞了乳房、胸壁、胸肌的绝大部分感觉传入神经，使大部分的疼痛刺激得到有效控制［18］。CHEEMA 等［19］研究显示，TPvs 注入15 mL 局麻药弥散范围可达4 ～6 个节段。庄凌云等［20］研究表明，超声引导下TPVB 能减少乳腺癌改良根治术患者术后疼痛，都能减少炎症因子的释放，不良反应发生率都较少。本研究T 组47 例患者中有44 例疼痛VSA 评分3 分以内，镇痛效果满意，胸神经阻滞平面能满足换药镇痛需求；3 例患者出现疼痛VSA 评分5 ～7 分，需静脉注射舒芬太尼缓解疼痛。为防止大量局麻药液通过椎间孔扩散至硬膜外腔，保证换药期间呼吸、循环稳定，本研究选择的注射靶点尽可能远离椎间孔、紧贴横突尖端外侧，因此部分患者药物扩散至肋间隙，无一例扩散至硬膜外腔。本研究行TPVB 后循环平稳，与何炳华等［21］的研究结果相似，这与胸椎旁交感链单侧阻滞的特点相关。文献显示，TPVB 产生同侧感觉、本体和交感神经阻滞，但不引起明显的血流动力学改变［22］，并可避免椎管内操作潜在的血肿、脊髓神经损伤等严重并发症。T 组患者23 例出现霍纳氏综合征，1 例胸闷，未出现心悸、局麻药中毒、血胸、气胸等严重不良反应，显示出超声引导TPVB的安全性。

T 组患者疼痛缓解程度、阿片类药物用量、阻滞维持时间均显著优于L 组，凸显了神经阻滞相对于局部浸润麻醉的巨大优势。超声引导TPVB在乳腺炎换药的应用，明显减轻患者痛苦，乳腺科医生可以放心操作，提高换药治疗效果，缩短患者康复时间。本研究中部分病情严重患者需要多次换药，使得患者反复行胸椎旁穿刺阻滞，有研究显示胸椎旁置管阻滞可安全用于胸科手术［21］，希望可以将此技术用于乳腺炎换药，每次换药前经导管推注局麻药物，避免患者反复穿刺，减少患者痛苦。并加入换药次数和住院时间等观察指标，使经验可以得到更好的总结和推广。