胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的临床疗效

龙能吉，高志祥，张少云，蔡鹏，肖聪

(绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心骨科，四川 绵阳 621000)

糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，相关研究表明，全球糖尿病足患病率为6.3%，国家和地区之间存在很大差异。估计到2040年，全世界糖尿病足患者的数量将达到6.42亿[1]。其中，约25%的糖尿病患者会患有足溃疡[2]。目前，90%糖尿病足患者需要截肢，但截肢后的5年死亡率仍然高达25%～50%[2-3]。此外，即使采用常规治疗方法治疗糖尿病足溃疡，一年内的复发率也高达40%[3]。因此，迫切需要新的治疗方法治疗糖尿病足患者，以提高保肢率、降低死亡率。胫骨横向骨搬移(tibia transverse transport，TTT)技术是在张力-应力法则作用下，通过给予持续牵伸张力，促使细胞新陈代谢，加速组织再生[4-5]。通过TTT技术能有效改善局部血液供应，促进伤口愈合，防止感染加剧。我科2018年8月至2019年11月采用胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足患者21例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例，其中男8例，女13例；左足12例，右足9例；年龄51～60岁，平均(55.3±2.3)岁；糖尿病足年程0.5～1.9年，平均(1.6±0.8)年；Wagner分级：3级16例，4级5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后完善相关术前检查，评估患者心肺、肾等功能，请内分泌科会诊进行院内血糖管理，空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖或不能进食时的随机血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

1.2.2 手术技术 麻醉满意后，以患肢小腿中上1/3为截骨搬移区域，取小腿前内侧作长约10～12 cm弧形切口，沿胫骨内侧缘锐性分离、完整剥离骨膜，用克氏针钻孔、微型摆锯行长约10cm、宽2.0 cm的长方形搬移骨窗，在骨窗内拧入2枚2.5 mm骨搬移外固定针，同时在骨窗的两侧分别拧入2枚4 mm外固定针，安置外固定架及骨搬移装置。

1.2.3 术后处理

1.2.3.1 预防性抗生素 术中及术后1～3 d使用抗生素抗感染，根据药敏试验结果回报后调整抗生素用药。

1.2.3.2 血糖管理 术后继续院内血糖管理，空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖或不能进食时的随机血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。

1.2.3.3 术后搬移方案 采用“手风琴”技术进行骨搬移。术后第5天开始进行骨搬移，第1周向外搬移，每天搬移距离1 mm，2～4次完成搬移；第2周以相同的速度往回搬移；第3周以相同的速度往外搬移；第4周搬移完成后胫骨骨窗回原位。待搬移骨窗愈合后去除外固定架。

2 结 果

21例患者中1例因心衰、肾衰严重，骨搬移伤口出现感染、足部溃疡未愈合，感染面积加重最终行截肢术，其余20例患者术后均得到随访，随访时间(10.2±1.02)个月，所有患者的足部溃疡面均取得愈合，患肢足部疼痛、麻木、感染症状均消失；20例患者胫骨骨搬移骨窗、足溃疡面均愈合，愈合率达95.2%(20/21)，愈合时间平均(19.3±2.5)周；在骨搬移期间，2例合并心衰患者出现外固定架针道反应，表现为渗液、周围皮肤红肿，经加强伤口换药后好转。术后2个月复查下肢动脉计算机体层摄影血管造影(computed tomography angiography，CTA)见下肢表浅动脉较前有所增粗，侧支循环增多(见图1～2)。20例糖尿病足患者足部溃疡经胫骨横向骨搬移治疗后未在再复发。

典型病例为一56岁男性患者，Ⅱ型糖尿病1年，糖尿病足溃疡形成6个月余，入院前予以控制血糖、抗感染、换药等治疗，创面情况恶化，入院后行胫骨横向骨搬移术，术后5个月创面愈合，疼痛症状消失(见图3～7)。

3 讨 论

糖尿病足发病的主要机制之一是下肢动脉疾病。该类患者下肢血管病变主要累及膝下中小动脉，主要表现为血管介质钙化、节段性狭窄或闭塞，因此是导致糖尿病足溃疡发生、致残、死亡的主要原因。据统计，全球每20秒钟就有1例糖尿病患者截肢。20世纪中期，Ilizarov教授提出了“张力-应力法则”，旨在通过缓慢、连续和稳定地牵引各种组织(例如骨骼、神经和肌肉)来刺激组织再生[4，6]。之后，学者们通过大量的动物实验证实了在连续的机械应力刺激下，通过血管造影得以证实在牵拉区域存在微血管网络再生。基于Ilizarov技术的理论基础，2011年提出胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足患者。即以患肢小腿中下1/3位截骨搬移区域开窗形成骨块，外置搬移架，来回往复搬移骨窗，以改善足部微循环，增加足部血液供应，促进神经功能恢复，促进溃疡愈合，最终达到治疗糖尿病足的目的，这一理论基础也得到国内外相关学者的证实[7-8]。本研究中21例糖尿病足患者中20例患者足部溃疡均获得了愈合。

图1 术前CTA示足背外侧部分动脉分支血管消失 图2 术后2个月CTA示足背动脉及足背众多小血管形成

图3 术前大体照示左足跟部大创面，足底溃疡及脓肿形成 图4 胫骨横向骨搬移术后DR示外支架位置良好 图5 术后2周大体照示创面肉芽组织生长良好

图6 术后1个月大体照示创面明显缩小 图7 术后5个月大体照示伤口愈合

在本次研究中的21例糖尿病足患者均采用传统骨搬移的方式：胫骨前内侧大开窗，20例胫骨皮肤愈合，1例出现伤口感染。相关学者认为该类开窗方式需要广泛的剥离皮肤软组织、骨膜，不仅创伤大而且在术后的牵引过程中存在皮肤坏死感染、胫骨骨折的相关风险。因此，国内部分学者对传统的开窗方式进行了改良，提出了微创的方式。欧栓机等[9]对23例糖尿病足患者采取经皮微创胫骨横向骨搬移技术取得了较好的临床效果，取胫骨内前方中下段为骨搬移区，每隔2.0 cm行三条长约3.0 cm的纵行切口，开窗截骨块大小约10 cm×1.5 cm×2 cm，有效降低了术后伤口坏死、感染等相关并发症。武黎黄英等[10]团队将截骨方式进行了改良，采用“日”字型截骨，术后不仅能有效降低截骨后骨折的并发症及皮肤坏死的发生率；而且糖尿病足溃疡创面愈合率达99.0%。Chen等[11]在胫骨结节下1.5 cm行大小约5.0 cm×1.5 cm的截骨块进行胫骨横向骨搬移，术后愈合率高达96.0%。由此可见，通过微创的截骨手术方式与传统的截骨方式相比不仅具有较高的愈合率，二期具有较低的并发症如：截骨处骨折、截骨处皮肤坏死、伤口感染。同时Chen等[11]提出的胫骨近端截骨进行胫骨横向骨搬移技术将手术适应证扩展到胫骨中下段皮肤创面形成溃疡的病例，将截骨的范围进一步缩小，但骨窗大小的最佳数值还需要生物力学及动物实验进一步研究。

目前，关于胫骨横向骨搬移技术后的搬移方案主要采用“手风琴”方案，即通过对截骨块拉出再推回，促进组织再生，重建大量侧支循环。但关于术后骨搬移开始时间、速度以及总搬移时间仍存在争议。相关基础研究[4，12-14]认为神经、血管、骨膜和其他组织对1 mm/d的缓慢延长具有很强的生物学适应性；同时，频率越高，效果越好。因此，在本次研究中术后搬移的速度均采用1 mm/d，每次分2～4次完成。而关于术后骨搬移的时间主要集中在两个时间段：术后3～5 d[15]和术后12～15 d[16]。本次研究中的21例患者均在术后3～5 d开始进行横向骨搬移，第1周向外搬移，每天搬移距离1 mm，2～4次完成搬移；第2周以相同的速度往回搬移；第3周以相同的速度往外搬移；第4周搬移完成后胫骨骨窗回原位；待搬移骨窗愈合后去除外固定架。但基础研究认为术后12～15 d进行骨搬移为最佳时间；主要原因考虑如下：(1)骨折愈合的各个阶段中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，b-FGF)和低氧诱导因子(hypoxia-inducible factors，HIF-1)在2周左右达到高峰，其中VEGF在血管形成的过程中发挥重要作用，而b-FGF和HIF-1有利溃疡创面的愈合。因此若从此阶段开始骨搬移可能影响VEGF、b-FGF和HIF-1的表达，刺激血管的生成，从而改善足部的血供，促进溃疡的愈合[16]。(2)术后2周伤口基本愈合，理论上可避免伤口坏死等相关并发症。

胫骨横向骨搬移技术在糖尿病足溃疡方面取得了较好的临床效果，但是该类患者往往为高龄、病程长，常合并糖尿病肾病、低蛋白血症、慢性营养不良等内科相关疾病。因此，在外科治疗的同时应进行全面的医学评估，尤其是心、脑、肾等重要脏器，以提高糖尿病足患者的治愈率。由于本研究中病例数少、随访时间短，还需大样本量、更长时间的随访，以进一步分析胫骨横向骨搬移术后的复发率等临床指标。