股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的效果

郑冰，刘跃华

(漯河市第一人民医院 创伤骨科，河南 漯河 462000)

股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)属于临床常见病，其常见症状为转子区域肿胀、疼痛、压痛、淤血斑和下肢活动受限等。合并骨质疏松的老年人群属于易发人群[1]，其首选治疗方案为手术治疗，主要有人工股骨头置换术(artificial femoral head replacement，AFHR)、髓内固定、髓外固定等，但髓外固定延长患者早期下地活动时间，不建议使用，而其他两种治疗术式术后动态随访观察的相关报告较少，故针对其术后关节恢复状况、安全性等给予研究[2]。本研究选取88例老年IFF患者作为研究对象，探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定治疗老年IFF患者临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年7月漯河市第一人民医院收治的88例老年IFF患者作为研究对象，根据随机数表法分为AFHR组与PFNA组，各44例。AFHR组女20例，男24例，年龄61～78岁，平均(69.52±4.23)岁，Evans分型Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例；PFNA组女21例，男23例，年龄62～79岁，平均(70.47±4.22)岁，Evans分型Ⅰ型11例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例。两组性别、年龄、Evans分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经漯河市第一人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经CT、X线等检查确诊为IFF；②年龄≥60岁；③完成术后3个月随访；④符合手术指征并同意手术治疗；⑤患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有其他部位骨折；②近期具有重大外科手术治疗史；③伴有手术禁忌证或凝血系统障碍。

1.3 手术方法

1.3.1AFHR组 行AFHR。行腰硬联合麻醉，采用健侧卧位，通过Hardinge入路，“T”形将关节囊切开，显露骨折位置，截断股骨颈，将股骨头以及骨碎片取出，将髋臼内软组织清除，最大限度保留大骨块以及骨折块筋膜纤维起始点，最大限度解剖复位大转子，在复位后大小转子骨折块上钻孔，利用钢丝环固定，针对粉碎性骨折可首先实施股骨头脱位，再在碎骨块上穿孔钢丝捆绑固定；参照小转子方向对前倾角给予确定，从小到大顺序依次实施扩髓，在扩髓过程中尽量保护骨皮质，在扩髓后明确骨折块位置解剖复位状况，在髓腔内内置骨水泥，参照骨骼状况选取合适假体，在假体上进行人工股骨头安装以及固定，后修整人工股骨头周围组织，常规对切口实施冲洗，对周围肌肉以及关节囊给予修复，放置引流管，逐层关闭切口。术后采用抗生素抗感染。

1.3.2PFNA组 行PFNA内固定。行腰硬联合麻醉，于牵引床上对患者实施内旋牵引，于C型臂透视下确认复位满意后，于大转子顶端上方约5 cm位置行长约3 cm左右纵切口，将组织分离，以大转子顶端为进针点，在大转子内侧进行开槽，并将导针插入至髓腔内，于C型臂辅助透析下确认导针点、进针点方位满意后，进行充分扩髓，后旋入PFNA主钉到合适位置，对前倾角进行调整，于正位透视下将导针钻入股骨颈中下1/3位置，到关节面下方约5 mm处，后扩入螺旋刀片，并与远端拧入1枚交锁钉对螺旋刀片给予固定；结合实际骨骼状况静态或者动态置入远端锁钉和近端锁钉，将锁钉尾端拧紧，最后将主钉近端尾帽拧入，对创口给予冲洗，逐层将切口关闭。术后采用抗生素抗感染。

1.4 观察指标(1)两组手术相关指标，包括完全负重时间、下地活动时间、术中失血量、手术时长、住院时间。(2)采用Harris髋关节功能评分量表(Harris hip score，HHS)评估两组术前、术后1个月、术后3个月髋关节功能，HHS分包括疼痛、功能、畸形、活动度等4个维度，共计15个项目，总分为100分，评分越高则髋关节功能越高。(3)两组并发症状况，包括感染、髋部疼痛、髋关节脱位、深静脉栓塞等。

2 结果

2.1 手术相关指标两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PFNA组手术时长短于AFHR组，下床活动时间、完全负重时间长于AFHR组，术中失血量少于AFHR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 HHS评分两组HHS评分方面，处理效应与时间存在交互作用(P<0.05)；术后1个月、3个月PFNA组HHS评分高于AFHR组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后1个月及3个月HHS评分 比较分)

2.3 并发症状况PFNA组出现1例深静脉栓塞，1例髋部疼痛，并发症发生率4.55%(2/44)；AFHR组出现2例深静脉栓塞，1例髋关节脱位，1例髋部疼痛，1例感染，并发症发生率11.36%(5/44)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

IFF属于老年人常见骨折，随着人口老龄化发展，其发生率逐年升高，为全身骨折的3.5%[3]。老年患者伴有基础病较多，骨再生能力比较差，治疗难度较大，传统保守疗法卧床时间较长，且极易诱发髋内翻、肢体外旋以及短缩畸形等，对患肢功能恢复产生严重影响[4]。在骨折早期实施有效手术治疗，可有效减少并发症的发生，改善预后，但临床手术方案较多，且效果各异，仍需进一步研究。

本研究结果显示，两组住院时间、并发症发生率相比，差异无统计学意义，但PFNA组手术时长短于AFHR组，术中失血量少于AFHR组，完全负重时间、下床活动时间晚于AFHR组，说明PFNA内固定、AFHR治疗并发症均较少，但AFHR下床活动时间、完全负重时间较早，而PFNA内固定术手术时长更短，术中失血量更少。本研究结果与郭华洋[5]研究结果相似。分析其原因为：PFNA内固定属于微创手术，其切口较小，无需剥离全组织、骨膜，操作相对更为简单，从而缩短手术时间以及减少术中失血量，创伤较小，但卧床时间较长，且术后恢复较慢，是由于老年患者多伴严重的骨质疏松，减缓生物学结构的恢复时长，从而延长卧床时间。本研究结果显示，PFNA组术后1、3个月HHS评分高于AFHR组，说明早期下地进行负重练习并未促进早期康复。此结果与张茗慧等[6]研究结果不一致，分析其原因可能为，AFHR在理论上可促进早起下床活动，降低并发症的发生，但受术前机体状况等因素影响，并未达到理想效果。

综上，老年IFF患者接受PFNA内固定与AFHR治疗，各有优缺点，PFNA内固定手术时间较短，且术中失血量较少，术后髋功能恢复效果更佳，适合耐受度较差者，而AFHR可缩短早期锻炼时间，促进康复。