介入治疗中药物涂层球囊长度与冠心病患者临床结局的关系

2021-06-01 13:41杨广兴杨利果弓向荣
河南医学研究 2021年11期
关键词:夹层球囊冠脉

杨广兴,杨利果,弓向荣

(郑州大学第一附属医院 a.心血管内科;b.内分泌科,河南 郑州 450052)

近年来,随着介入技术的迅速发展,药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)成为冠心病患者经皮冠脉介入治疗的标准方案之一[1]。然而,DES并不能降低冠心病患者的病死率,支架内血栓形成、心肌梗死(myocardial infarction,MI)和反复血运重建仍然是冠脉支架植入术后难以避免的常见并发症[2]。有研究表明支架内血栓形成与死亡风险之间呈正相关[3]。支架长度是发生严重主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的一个独立危险因素,并与支架内血栓形成、心肌梗死、靶病变血运重建(target lesion revascularization,TLR)及死亡有关[4-5]。除急性不良事件外,在支架植入后,由内膜增生引起的再狭窄也是一个主要问题[6]。10%接受DES治疗的患者和20%~30%接受裸金属支架治疗的患者在5 a后会出现支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR),需要再次血运重建[7-8],目前,药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)已成为介入治疗的一项新手段,DCB通过将表面携带的抗增生药物释放到血管内壁,不仅可以抑制内膜增生,还可有效地抑制平滑肌细胞的迁移。有研究表明,DCB治疗ISR的效果优于DES及普通球囊成形术[7-8],但是迄今为止关于DCB的长度与临床结局的关系尚无定论。基于此,本研究探讨DCB的长度和临床结局的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组回顾性分析2017年6月至2018年6月在郑州大学第一附属医院分别使用15 mm DCB(Sequent®PREE,B.Braun Melsungen)和30 mm DCB治疗的249例冠心病患者的临床资料。依据置入的DCB长度分为15 mm组(155例)和30 mm组(94例)。依据249例患者DCB扩张后是否发生夹层分为夹层组和无夹层组。排除标准:(1)近期有活动性出血;(2)对对比剂或紫杉醇过敏;(3)存在急性心衰或严重瓣膜疾病;(4)存在严重感染。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准,所有患者均在术前签署介入手术知情同意书。

1.2 资料搜集通过查阅电子病历收集患者的临床资料,包括年龄、性别、相关病史、冠心病危险因素、左室射血分数及胸痛情况。稳定型心绞痛、ST 段抬高型和非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断依据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[9]。

1.3 DCB操作流程和病变定义DCB手术遵循《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》[10]。患者术前均接受标准的双联抗血小板治疗(阿司匹林每天100 mg,氯吡格雷每天75 mg,或阿司匹林每天100 mg,替格瑞洛每天180 mg)。导丝通过病变后,使用顺应性球囊预扩张靶血管病变处,若预扩张不满意,则根据病变情况使用非顺应性球囊、切割球囊或棘突球囊等充分预扩张靶病变。选择的DCB直径与靶血管直径的比值为0.8~1.0∶1.0,且DCB的长度比处理后的病变两端各长2~3 mm,避免地理缺失。DCB在8~14 atm(1 atm=1.01×105Pa)下扩张并维持50~80 s。球囊撤压后,冠状动脉造影确定无C型及以上夹层且心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级3级、残余狭窄≤30%,即手术成功。若不满足上述标准则进行补救性支架植入。冠状动脉夹层分型依据美国心肺血液研究中心分型标准[11]。靶病变在造影时钙化严重程度依据Tsuchihashi等[12]提出的半定量评分,评分3分为重度钙化病变。分叉病变为主支、分支血管分别或同时存在的严重狭窄病变。所有患者围手术期除接受标准的双联抗血小板治疗外,无禁忌证者均服用他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β受体阻滞剂。

1.4 介入治疗预后评价观察指标为出院后2 a内的MACE,即由心源性死亡、心肌梗死及TLR构成的复合指标。患者出院后通过电话询问及门诊复诊的方式随访MACE发生情况。

2 结果

2.1 临床基线资料本研究共入选249例患者,年龄38~72岁,平均(54.16±11.09)岁,男182例,女67例。两组靶病变部位分布情况差异无统计学意义(P>0.05)。两组在年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、冠心病危险因素、相关病史和左心室功能等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 手术相关资料240例(96.39%)患者在预处理后单独置入DCB,另外9例(3.61%)患者因DCB术后出现C型及以上夹层而补救性植入支架,15 mm组分叉病变率(14.19%)高于30 mm组(2.13%),差异有统计学意义(P<0.05)。两组DCB扩张后夹层发生情况见表2,15 mm组DCB扩张后夹层发生率(7.74%)低于30 mm组(17.02%),差异有统计学意义(P<0.05),见表3。两组在DCB直径、扩张压力及扩张时间方面,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表2 两组DCB扩张后夹层发生情况[n(%)]

表3 两组患者发生分叉、钙化病变、DCB扩张后夹层、 补救性植入支架比较[n(%)]

表4 两组患者DCB直径、扩张压力、扩张时间比较

2.3 随访及预后所有患者均完成随访,无失访病例。两组患者随访期间MACE发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),其中30 mm组出现1例心源性死亡,见表3。15 mm组与30 mm组生存曲线比较,差异无统计学意义(P>0.05),夹层组与无夹层组生存曲线差异无统计学意义(P>0.05),见图1~2。

表5 两组患者2 a随访期间MACE发生率比较[n(%)]

图1 249例患者依据DCB长度分组的Kaplan-Meier曲线

图2 249例患者依据术中是否发生夹层分组的 Kaplan-Meier曲线

3 讨论

近年来,随着介入技术及药物涂层技术的发展,DCB在冠心病的介入治疗中取得重要地位。从德国学者Scheller等[13]首次证明DCB在预防ISR方面的安全性和有效性,到获得欧洲心脏病学会证据等级ⅠA和《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》的推荐,DCB已成为支架内再狭窄的标准治疗方案之一[14]。有研究结果显示DCB在小血管及分叉病变治疗上具有优势[15]。DCB通过贴壁释放抗增殖药物至血管内膜,不仅有效减少靶血管的炎症反应,同时可加快动脉内皮愈合进程,但对于DCB长度是否与MACE发生率有关尚无明确定论。本研究发现,30 mm组患者较15 mm组DCB术后出现夹层率更高,两组患者在随访期间MACE发生率相似,差异无统计学意义。目前,普遍认为冠状动脉支架长度是ISR的独立危险因素之一[4-5]。支架长度增加与血管损伤、血小板活化和支架内血栓形成风险相关[16]。在临床实际工作中接受30 mm DCB治疗的患者存在更广的病变范围,故接受较长DCB治疗的患者预后更差。在临床工作中也观察到接受更长的DCB治疗的患者MACE发生率可能更高。有研究显示,接受较长DCB治疗的患者MACE发生率更高[17]。本研究显示,30 mm组在DCB术后较15 mm组存在更高的冠脉夹层发生率,表明30 mm组DCB术后存在更多的血管损伤及炎症反应。

本研究结果显示接受不同长度DCB治疗的患者住院期间及2 a随访期间MACE发生率差异无统计学意义,与先前研究结果不一致[17]。在球囊成形术时代,“治疗性夹层”这一观念被广泛认可,认为夹层对减少再狭窄至关重要。夹层是一把双刃剑,严重的冠脉夹层会导致诸如急性心肌梗死或紧急冠状动脉搭桥术等不良事件[18-19]。有研究显示,DCB术后夹层组与非夹层组MACE事件发生率及随访期间的最小管腔面积比较,差异无统计学意义。夹层并不会影响DCB对靶病变的治疗,即使存在严重的夹层也是如此[20]。同样,既往研究显示,尽管近1/3的患者术中出现冠脉夹层,但大多数(94%)患者在随访中完全愈合[21]。重要的是,这些夹层并未增加不良心血管事件的发生率。Funatsu等[22]研究显示,尽管80%的病变合并冠脉夹层,但急性期和中期的临床疗效仍较好。DCB的疗效取决于进入血管壁的抗增生药物的作用面积和量。有研究显示,轻微的夹层有助于内膜对DCB所携带药物的摄取,促进药物在冠脉内膜及中膜的渗透,增强DCB的疗效[23]。本研究中夹层组与无夹层组患者生存曲线差异无统计学意义。基于本研究得出假设:更长的DCB可能释放更多的药物以抵消更广泛的冠脉病变及血管损伤。本研究术中严格遵循《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》的操作流程,仅有9例患者因DCB后出现C型以上夹层而补救性植入支架,这与先前研究结果[24]相似。本研究中术后有3例(1.20%)发生早期缺血驱动的靶血管血运重建事件,较Byrne等[25]报道的早期血运重建发生率低,这可能是由于近年来术中更多的切割球囊及腔内影像的应用进一步减少了急性缺血事件的发生。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是单中心回顾性研究,患者数量较少。其次,本研究入选患者并未常规接受冠脉造影定量分析,只进行了临床事件的随访,因此无法对患者置入前、置入即刻及随访时的病变进行定量分析,缺乏DCB置入后远期管腔数据。此外,患者在术中并未常规接受血管内超声或光学相干断层扫描等对造影结果及治疗后靶血管情况进行评价。因此,本研究结果需要大样本的临床随机试验和荟萃分析进一步验证。

综上所述,接受更长DCB治疗的患者更容易出现冠脉夹层,但DCB长度并不影响临床预后。

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