多学科协作下快速康复外科联合健康教育对腹腔镜下肝切除术患者恢复及并发症的影响

陈素兰，汤燕

(常州市第二人民医院 肝胆胰外科，江苏 常州，213003)

针对肝脏良恶性肿瘤或肝内胆管结石等常见病，腹腔镜下肝切除术是临床常用的外科治疗方式，虽然该术式较开放术式创伤更低，但手术不可避免地会带来机体应激反应，加之肝脏具有特殊的解剖结构、丰富的血供和复杂的脉管特点，均使患者术后并发症发生率居高不下[1]。研究[2]显示，规范化健康教育不仅能够保证教育内容的完整性、标准性，还可确保提高患者对疾病的了解程度，进而提升其自我管理能力、降低术后并发症发生风险。在此基础上，联合多学科协作下快速康复外科(ERAS)理念有助于进一步整合各科室专业力量，实现护理质量的改善以及患者恢复速度的加快[3]。本研究就多学科协作下ERAS联合健康教育对患者病情恢复和相关并发症发生的影响进行了探究，取得较好护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析常州市第二人民医院于2019年2月至2020年10月收治的112例拟行腹腔镜下肝切除术的患者，本研究符合医学伦理学的相关规定。选取标准：① 经病理学检查明确肝脏良恶性肿瘤或肝内胆管结石诊断[4]；② 符合腹腔镜下肝切除术指征；③ 肝功能Child-pugh分级为A级。排除标准：① 既往曾接受肝切除术治疗；② 合并严重门静脉高压症或肝硬化；④ 处于其他急性或慢性疾病发作期。根据围手术期的护理方法分为观察组(56例)、对照组(56例)。2组患者年龄、性别、美国麻醉医师协会(ASA)麻醉风险分级和手术原因比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 2组患者均接受腹腔镜下肝切除术治疗，手术均由同组医护人员完成。患者在围手术期开始接受常规护理及健康教育，持续至出院。① 健康教育：向患者及其家属充分讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案和注意事项，并介绍治疗成功病例以提高患者的康复信心。每次教育结束后就患者教育内容认知情况进行判断，包括完全掌握、部分掌握、未掌握3个等级。若患者教育内容认知程度较低，则进一步评估其文化程度、个人特点，积极开展重复宣教，直至其对疾病知识达到完全掌握。② 术前准备：术前行常规肠道机械准备，禁食8～12 h、禁饮4～6 h，术前30 min给予抗生素预防性使用。③ 术中护理：麻醉完成后为患者置入具备测温功能的导尿管，常规留置引流管。④ 术后管理：麻醉复苏期间给予患者常规保温，按需开展镇痛管理、给予止吐药物。待胃管拔除后逐渐饮水，肛门排气后进食。留置间歇加压设备控制下肢深静脉血栓形成(DVT)风险。明确排气即可将胃管拔除，待患者可下床活动后取出尿管，根据引流量拔除腹腔引流管。

1.2.2 多学科协作下ERAS干预 观察组患者在常规护理及健康教育的基础上，接受基于多学科协作下ERAS理念的围手术期护理，持续至出院。① 多学科协作：心内科、内分泌科、营养科和心理科医师加入多学科协作团队，共同制定腹腔镜下肝切除术患者围手术期的管理策略，管理期间根据患者病情变化，由对应科室成员会诊并酌情修改治疗方案。② 术前准备：麻醉医师与护理人员共同开展健康教育，解决患者及其家属对麻醉及恢复情况的相关疑问。患者在术前禁食6 h、禁饮2 h，在术前2 h口服400 mL碳水化合物。取消患者术前机械性肠道准备环节，不留置胃管，在术前30 min预防性使用抗生素。③ 术中护理：术中即给予间歇性加压设备预防DVT，留置测温导尿管，行目标导向性输液，确保术中全程低中心静脉压。术中行多模式联合保温，尽可能减少引流管留置，术毕缝合切口时以利多卡因行局部浸润麻醉。④ 术后管理：术后麻醉苏醒期间对患者进行常规保温，给予目标导向性输液，行预防性疼痛管理，并以鼓励性言语加速患者苏醒。给予止吐药物预防性使用，术后鼓励患者咀嚼口香糖，术后6 h饮水、24 h进流食，而后逐渐过渡至半流食、普食。护理人员协助康复师为患者制订详细的床旁活动、下床活动规划，指导其尽早行床旁及床下功能锻炼。给予间歇充气加压装置，必要时给予低分子肝素预防DVT。待患者清醒后即拔除胃管，术后12 h将导尿管拔除，尽早将腹腔引流管拔除。

1.3 观察指标

① 手术情况：对比2组患者的术前准备时间、手术时间、术中出血量。② 术后恢复指标：对比2组患者的术后首次进食时间、首次肛门排气时间、拔除腹腔引流管时间和住院时间。③ 疼痛评分变化：分别于术前1 h，以及术后1 h、6 h、12 h、24 h，使用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估2组患者的疼痛情况，VAS总分0～10分，0分为完全无痛，评分越高则疼痛越明显，10分为难以忍受的剧烈疼痛。④ 并发症发生率：记录2组患者术后并发症发生情况，包括发热、腹胀、切口感染、肺部感染和胸腔积液等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况比较

观察组的术前准备时间短于对照组、术中出血量少于对照组，均存在统计学差异(P均<0.05)；2组间手术时间比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.2 术后恢复指标比较

观察组的首次进食时间、首次肛门排气时间、拔除腹腔引流管时间均早于对照组，住院时间短于对照组，均存在统计学差异(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后恢复指标比较

2.3 疼痛评分变化比较

2组患者术前1 h的VAS评分比较，未见统计学差异(P>0.05)。2组患者在术后1 h、6 h、12 h和24 h的VAS评分均较术前1 h升高(P均<0.05)，但观察组在上述时间点的VAS评分均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组患者VAS评分变化比较分)

2.4 术后并发症比较

观察组术后腹胀发生率为19.64%，较对照组的46.43%更低，存在统计学差异(P<0.05)；其余并发症的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表5。

表5 2组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

与开放术式相比，腹腔镜下肝切除术在手术切口、出血量和恢复速度等方面均存在明显优势，近年来其临床应用愈发广泛。随着医学理论及手术操作技术的不断进步，患者对手术效果及安全性的诉求也愈发提高，追求术后早期康复、控制术后并发症风险是各类外科手术关注的重要方向[6]。

健康教育是确保患者提高疾病认知、治疗配合度、具备自我管理能力的重要保障。本研究对2组患者均施行规范化健康教育，并于健康教育后实时评估患者疾病认知状态，有助于落实健康教育效果，确保患者全面了解疾病及治疗。同时，通过评估健康教育成效有助于指导健康教育方案的调整和优化，从而实现健康教育质量的持续提高[7]。得益于健康教育的有效实施，2组患者术后切口感染、肺部感染等并发症发生率均处于较低水平，说明良好的健康教育能够保证患者术后自我管理能力，有助于预防术后并发症的发生[8]。除更低的术后并发症发生率外，更低的手术创伤性、更快的术后恢复速度、更轻的术后疼痛也是多数患者的主要诉求。目前，ERAS理念已在乳腺癌、直肠癌等恶性肿瘤的手术中得到广泛应用，并被证实能够有效促进患者术后恢复、提高护理质量及效率[9-10]。本研究在ERAS理念的基础上进一步拓展，将多学科协作应用于行腹腔镜下肝切除术患者围手术期管理，得益于此，观察组患者的术前准备时间更短、术中出血量更少(P均<0.05)，说明这一模式能够降低患者术前等待时间，从而减轻其术前恐惧、担忧等负面情绪，同时更少的术中出血量也为患者术后早期恢复奠定了坚实的基础[11]。本研究观察组的术后首次进食时间、首次肛门排气时间、拔除腹腔引流管时间较对照组更早(P均<0.05)，住院时间也短于对照组(P均<0.05)，均印证了上述结论。同时，更快的术后恢复速度不仅有助于患者早期进食、开展康复训练，也能够避免长期禁食、管路留置所致营养不良、管路感染等并发症发生风险。多学科协作下ERAS强调去除术前机械性肠道准备和缩短禁食禁水时间，鼓励术后早期嚼口香糖，均有助于缩短胃肠道及消化功能恢复所需时间，而将目标导向性策略纳入液体管理，也能够避免容量过少所致机体灌注不足、脏器功能障碍，以及水钠潴留所致肠道麻痹[12]。得益于上述优势，观察组在术后1 h、6 h、12 h和24 h的VAS评分较对照组更低，且术后腹胀发生率也处于较低水平，均存在统计学差异(P均<0.05)。

综上所述，多学科协作下ERAS联合健康教育能够缩短行腹腔镜下肝切除术患者术后恢复所需时间、减轻术后疼痛感和降低术后腹胀发生率。