预防心血管病的获益与风险

阿司匹林在临床上使用开始时是作为一种解热镇痛药，用于退热和治疗风湿热，其作用机制主要是通过抑制前列腺素、缓激肽和组胺等的合成，产生解热、镇痛和消炎等作用，后来发现，它还有抑制血小板聚集的作用，来预防心肌梗死等心血管病事件。

阿司匹林预防心血管病可分为两种情况：一种是已经有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管病的危险因素，但是还没有发生冠心病或心肌梗死，希望用阿司匹林来预防冠心病或心肌梗死，这叫一级预防。另一种是已经患有冠心病、心肌梗死的患者，用阿司匹林可预防再次发生心肌梗死，这叫二级预防。

阿司匹林用于心血管病二级预防的获益已经有很多大规模临床试验的证据，大家的认识比较一致。国内外各种心血管病指南，如冠心病心绞痛指南、急性冠脉综合征指南、冠脉介入指南等，都积极推荐应用阿司匹林来进行冠心病的二级预防。

阿司匹林一度也广泛用于冠心病的一级预防。但是，近些年随着临床经验的积累，有了与以前不同的认识。

2019年美国心脏协会/心脏学会（AHA/ACC）认为，阿司匹林不宜常规用于动脉粥样硬化性心血管病的一级预防，否则难有净获益。然而，适当使用阿司匹林仍然是动脉粥样硬化性心血管病一级预防的主要措施之一，具体内容有三条。

1. 动脉粥样硬化性心血管病风险较高但出血风险不增高的40至70岁成人，可考虑服用小剂量（75至100 毫克/日）阿司匹林进行动脉粥样硬化性心血管病的一級预防。

2. 70岁以上老年人，不应为了动脉粥样硬化性心血管病一级预防而常规服用小剂量（75至100毫克/日）阿司匹林。

3. 有出血风险增高的任何年龄的成人，都不应该为了动脉粥样硬化性心血管病一级预防而服用小剂量（75至100毫克/日）阿司匹林。

2019年“关于阿司匹林一级预防的中国专家共识”也指出： 根据现有临床证据，阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管病一级预防时必须十分谨慎;目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。第一，阿司匹林仍然能够显著减少主要心血管事件。第二，无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林。第三，仔细评估，依然可以找出获益与风险比相对合理的个体。

高血压患者必须将血压控制在小于140/90 mmHg（毫米汞柱）时才可考虑使用阿司匹林。

总之，阿司匹林进行心血管病一级预防仍有一定价值，但是在使用之前应咨询心血管病专科医生，充分权衡获益与出血风险之比。 （摘自《中老年保健》2021年第4期）