可视穿刺器直视一步法建立腹膜后腔技术的临床应用价值研究

种庆贵?赵彤?武宁?赵江波?吕龙飞?李新亮

【摘要】目的 探讨可视穿刺器直视下一步法建立腹膜后腔技术的临床应用价值。方法 收集80例需手术治疗的上尿路疾病且行后腹腔镜手术患者，分为研究组和对照组，每组40例。研究组采用可视穿刺器直视一步法建立腹膜后腔技术，对照组采用自制球囊扩张建立腹膜后腔技术。比较2组患者腹膜后腔建立（全部置入3个套管） 完成时间及不良事件（通道漏气、通道出血、脏器损伤、第一条通道建立时扩张过深或过浅）的发生率。结果 与对照组相比，研究组建立腹膜后腔完成时间较短（P < 0.01），且不良事件发生率低于对照组（P < 0.05）。结论 可视穿刺器直视一步法建立腹膜后腔技术可在直视下简单、快速、安全、有效地建立腹膜后腔，具有较高的临床应用价值。

【关键词】可视穿刺;腹膜后腔;后腹腔镜;一步法

Study of clinical application value of visual puncture device in establishing retroperitoneal cavity technique by one-step method Zhong Qinggui， Zhao Tong， Wu Ning， Zhao Jiangbo， Lyu Longfei， Li Xinliang. Department of Urology， Jiaozuo Peoples Hospital， Jiaozuo 454000， China

Corresponding author， Zhong Qinggui， E-mail： 1436749633@ qq. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of visual puncture device to establish the retroperitoneal cavity technique by one-step method. Methods Eighty patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery were recruited and divided into the study （n = 40） and control groups （n = 40）. All patients had upper urinary tract diseases which were needed surgery treatment. In the study group， retroperitoneal cavity technique was established by one-step visual puncture method. In the control group， retroperitoneal cavity technique was established by self-made balloon dilation method. The time to complete the establishment of retroperitoneal cavity （all three cannulas were inserted） and the incidence of adverse events （air leakage， bleeding of the observation channel， organ damage， too deep or too shallow expansion of the first channel） were statistically compared between two groups. Results In the study group， the time to complete the establishment of retroperitoneal cavity was significantly shorter （P < 0.01） and the incidence of adverse events was remarkably lower （P < 0.05） compared with those in the control group. Conclusion The one-step visual puncture device is a simple， rapid， safe and effective method to establish the retroperitoneal cavity technique， which is worthy of clinical application.

【Key words】Visual puncture;Retroperitoneal cavity;Retroperitoneoscope;One-step

泌尿及生殖系統位于腹膜后腔，其与腹腔不同，并非天然的腔隙，如何在这个腔隙中进行腔镜手术一度令人困扰。1992年Gaur[1]首次应用气囊扩张法人工制造腹膜后腔，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的先河。近年来随着科学技术的发展和泌尿外科医师的探索创新，建立腹膜后腔的技术得到了长足的发展。国内临床上常用的建立腹膜后腔方法包括手指扩张法、气囊扩张法以及北京大学泌尿外科研究所（IUPU）用镜体直接分离建立腹膜后腔法。在借鉴前人的基础上，我们利用可视穿刺套装，在经过不断探索下，创立一种制造腹膜后腔的新技术——使用可视穿刺器直视下扩张并建立腹膜后腔。本文拟对该项技术进行经验总结，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选择2018年1月至2020年3月在我科需行后腹腔镜手术的病例作为研究对象。纳入标准：①需行手术治疗的上尿路疾病（肾囊肿、肾上腺肿瘤、肾肿瘤、肾盂成型、无功能肾）;②术前评估可经后腹腔镜手术。排除标准：①具有心、脑、肺、血管等严重基础疾病，无法耐受手术;②患者拒绝行经后腹腔镜手术治疗;③患者既往有术区及术区附近手术史。本研究经医院伦理委员会批准，入组患者均已签署知情同意书。研究共纳入80例患者，分为研究组与对照组，每组40例。2组患者手术操作均由同一手术医师进行操作。研究组和对照组进行后腹腔镜下肾囊肿去顶术分别为12例、15例，后腹腔镜下肾上腺切除术分别为15例、14例，后腹腔镜下肾切除术分别为7例、5例，后腹腔镜下肾部分切除术分别为5例、5例，后腹腔镜下肾盂成形术均为1例。

二、主要仪器

采用东莞麦可龙医疗科技有限公司生产的一次性腹腔穿刺器及显示器，包括TS10-C可视穿刺器套管（规格10 mm），TP10-C可视穿刺器针（规格10 mm），MV902监视器，穿刺针结构内部透明罩内集成COMS摄像头和LED冷光源，通过尾部电子线连接监视器，穿刺时冷光源照明下，摄像头模组可从透明罩顶部将穿刺针穿刺腹壁过程图像传输入监视器。腹腔镜为德国STORZ公司产品，见图1。

三、方 法

1. 研究组

采用健侧卧位，腰部垫高，头低脚低体位，在腋后线十二肋下1.0 cm切开皮肤，做一约1 ～ 2 cm切口。置入连接好的可视穿刺器，同时观察显示屏幕，垂直皮肤向深处穿刺，可见皮下脂肪、肌层、白色的腰背筋膜层，突破腰背筋膜后可见腹膜后脂肪，见图2A ～ D。将可视套管置入腹膜后腔。打开气腹机，维持气腹压力于12 ～ 15 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）。直视下可视套管紧贴腰背筋膜内面向前方、下方及背侧钝性分离，尽量避开脂肪内血管，建立腹膜后空间，见图2E。扩张完成腹膜后腔操作空间后，在可视穿刺器监视下置入其余2个套管或拔出可视套管内芯，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下置入其余2个套管。

2. 对照组

采用健侧卧位，腰部垫高，头低脚低体位，在腋后线十二肋下1 cm处切开皮肤，做一约3 cm切口，切口后血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，进入后腹腔自切口探入食指，紧贴腰背筋膜内面向四周反复拨动，推开腹膜及腹膜外脂肪，再使用自制简易球囊置入其中，注入500 ml气体进行扩张，注入气体并保持1 min后放气取出球囊，置入套管针，缝合套管针两侧皮肤，避免套管脱落或周围漏气，接气腹，将腔镜镜头置入其中，在腔镜监视下置入另外2个套管。

四、观察指标

比较2组患者后腹腔建立（3个套管均全部置入）完成时间，以及不良事件（包括通道漏气、观察镜通道出血、脏器损伤、第一条通道建立时扩张过深或过浅等）的发生率。

五、统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、研究组及对照组患者的一般资料比较

研究组中，男24例、女16例，年龄（53.53 ±10.65）岁，BMI（23.39±3.34）kg/m2，对照组中，男21例、女19例，年龄（51.55±9.75）岁，BMI（23.64±1.84）kg/m2。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。

二、建立腹膜后腔情况

研究组和对照组均成功建立腹膜后腔，研究组腹膜后腔建立完成时间为（7.23±0.92）min，对照组腹膜后腔建立完成时间为（12.43±1.19）min，研究组建立腹膜后腔时间短于对照组（t = -21.801，P < 0.001）。

三、不良事件发生情况

研究组未出现通道漏气、观察镜通道出血、脏器损伤、第一条通道建立时扩张过深或过浅等不良事件。对照组发生不良事件共8例，5例（12.5%）出现通道漏气，3例（7.5%）穿刺过深穿透肾周筋膜进入脂肪囊，对照组不良事件发生率高于研究组（P = 0.005）。

讨论

1992年Gaur采用水囊扩张建立后腹腔开展了后腹腔镜的先河。由于泌尿系统大部分器官位于腹膜后，很多泌尿外科医师更愿意选择使用后腹腔镜处理上尿路手术[2]。尽管经腹膜后入路具有操作空间相对狭小、缺少明显的解剖标志等不足，但该途径入路较为直接，且可避免刺激腹腔和损伤肠道[3]。而且，后腹腔镜患者围术期中更适合使用快速康复理念来加速患者康复[4]。但是，腹膜后腔仅仅是一个潜在的间隙，其中大部分为结缔组织与腹膜外脂肪，而对于后腹腔镜而言，如何安全及有效地建立可供操作的腹膜后腔是奠定后腹腔镜手术关键的第一步。目前常用几种建立腹膜后腔方法包括手指扩张法、气囊扩张法或IUPU法等，每种方法都有其相应的优势及不足。手指扩张法主要受限于患者体型，一般肥胖患者手指扩张难以达到满意效果，目前较多先用手指进行简单扩张，再使用自制简易球囊进行扩张，一般自制球囊扩张可以达到满意效果，但是仍可能发生球囊破裂或者球囊扩张后出血等情况，并且扩张后置入套管需要进行缝合固定，缝合后会有漏气情况发生[5]。周利群等[6]发明了IUPU法及蓝建华等[7]对IUPU法进行了改良，但第一针穿刺仍是盲穿，仍会有第一个套管针进入后出血或进入腹腔的可能。

目前我们使用直视下穿刺并建立第一条通道的技术在经腹腔镜手术运用更为广泛。对于腹腔镜手术而言，无论是直接穿刺建立第一条通道建立起气腹，或者借助气腹针建立气腹，本质上都是盲穿，难免会出现损伤肠道、其他实质器官或者腹膜后大血管的可能，从而导致腹腔镜手术难以进行。经腹腔手术使用可视套管进行第一针的穿刺可很大程度上降低损伤肠道等腹腔器官及腹膜后大血管的可能性。我们对这种可视穿刺术式进行探索后发现，可视穿刺套管用于后腹腔镜手术有较高的使用价值，在监视下穿刺时可清晰分辨穿刺过程中各个层次结构，依次为皮下脂肪、肌层、腰背筋膜、腹膜外脂肪，见腹膜外脂肪即可停止穿刺，同时在监视下可避免误伤腹膜，在可视监视下钝性分离并建立腹膜后操作空间时可清楚地看到腹膜后脂肪血管，扩张时尽量避免损伤脂肪血管，一些较大脂肪血管可置入超声刀后再处理，一般而言扩张时尽量紧贴腰背筋膜内侧面、腹膜外脂肪外侧面进行扩张，这样扩张效率较高，扩张满意后可在监视下置入另外2个套管，再行扩张后的整理步骤。若因患者体型偏胖致腹膜后腔建立空间不满意，可置入腹腔镜利用腹腔镜镜头在直视下进行扩张。相比其他建立腹膜后腔的手术方式，直视下穿刺更简单、可控、安全，扩张范围更充分，避免了很多“盲”的风险，如球囊破裂风险，同时扩张出血风险也较低。早期刘建华等[8]曾报道应用髂前上脊上直视穿刺法于后腹腔镜手术中，但缺乏后续相关研究的报道，吴杰英等[9]采用可视套管建立腹腔镜手术观察镜通道，根据报道他们均采用腹腔镜镜头置入透明套管中进行穿刺，与之相比本研究所使用的可视穿刺器直接穿刺扩张操作更加灵活、方便，单手即可完成，雙手环握穿刺时更加稳定，用力更加均匀，可避免一定程度的用力过猛。

本研究采用的可视穿刺器直视一步法建立腹膜后腔过程中未出现腹膜后器官及腹腔脏器损伤，建立腹膜后腔过程中无明显出血，同时建腔时间短、空间大，能够为手术顺利进行提供保障。与气囊法扩张腹膜后腔相比，可视穿刺器直视一步法建立腹膜后腔技术无需自制气囊或者水囊，避免球囊破裂的风险，同时不需要缝合固定，漏气率低，且穿刺深度易于把控。可视下建立腹膜后腔不仅避免了气腹针盲穿的风险，能够快速有效地建立腹膜后腔，同时也降低了扩张时出血的风险。笔者认为，目前常用的几种建立腹膜后腔方法前期都有一定“盲”的基础，在笔者临床腔镜手术十余年经历中曾多次经历过“盲”的痛苦，在经腹腔镜手术建立气腹时曾出现过气腹针损伤腹主动脉及下腔静脉，在后腹腔镜手术建立腹膜后腔时曾出现分离过浅而进入肌层分离，分离过深而破坏肾周筋膜进入肾周脂肪囊等。在经历过建腔时出现过的困难和并发症后，我们认为若能够在直视下穿刺，可以打破“盲”的局限，从而将建腔出现的困难及并发症降到最低。经过临床多次尝试，这种直视下穿刺建腔的方法操作简易，低年资医师简单学习后也可以快速建立腹膜后腔。

综上所述，可视穿刺器直视一步法建立腹膜后腔技术是一种新的建立腹膜后腔的技术，它能够在直视下简单、安全、有效地建立腹膜后腔，值得临床推广。在科学技术发展快速的泌尿外科领域，手术操作将会越来越精细并且精准，无论是从开放到腔镜再到机器人手术，还是从盲穿到超声引导下穿刺，其目的就是通过设备及技术的革新将不可控的因素尽量降到最低，让外科手术甚至任何有创操作能做到眼中可见、心中有数，这样才能把医源性损伤的可能降到最低，为患者带来更安全的保障。

参 考 文 献

[1] Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy： use of a new device. J Urol， 1992， 148（4）：1137-1139.

[2] 张保， 司马晋， 高强， 夏志国， 刘伟刚， 史玉强， 雷振涛，杨林.改良三孔法完全后腹腔镜下肾输尿管全长及膀胱袖状切除术的临床研究.中华泌尿外科杂志， 2017， 38（1）：15-18.

[3] 种庆贵， 贾红星， 李新亮.后腹腔镜一层解剖性肾上腺切除术85例临床分析.新医学， 2014， 45（12）：835-837.

[4] 尹文文， 丁华， 侯翠翠， 梁希， 赵美玲， 徐娟娟. 快速康复外科理念在后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术围术期中的应用. 微创泌尿外科杂志， 2016， 5（1）：52-55.

[5] 吴兴宇， 张珂， 刘晓龙， 戴以恒， 代光成， 单玉喜， 薛波新. 3种后腹腔镜建腔方式在泌尿外科手术中的应用. 中国内镜杂志， 2014， 20（4）：376-380.

[6] 周利群， 张凯， 何志嵩， 李宁忱， 张晓春， 吴士良， 郝金瑞，潘柏年， 郭应禄.后腹腔镜下IUPU法建立腹膜后腔的简单性、安全性及实用性——1114例应用经验. 中华泌尿外科杂志， 2010， 31（5）：311-314.

[7] 蓝建华， 黄国华， 罗于杰， 陈华.改良IUPU法建立腹膜后腔技术的应用.中华泌尿外科杂志， 2019， 40（2）：142-143.

[8] 刘建华， 张海滨， 王健， 徐文峰， 林哲. 直视穿刺法在后腹腔镜手术中的应用. 南方医科大学学报， 2006， 26（6）：870-871.

[9] 吴杰英， 狄金明， 罗云， Rujan Shrestha， 方友强， 胡成. 可视套管一步法穿刺建立经腹腹腔镜手术观察镜通道的初步经验.中华泌尿外科杂志， 2016， 37（8）：586-590.

（收稿日期：2020-11-16）

（本文編辑：林燕薇）