两种衬垫敷料在喉癌术后气管切开患者中的应用价值

潘巧玲，裘成莉，柳春娜，孔佳雯，冯佳蓓，叶栋

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一[1-2]，目前多主张以手术为主的综合治疗[3-4]，为了保持术后呼吸道通畅，大部分喉癌手术患者需同期行气管切开术。对于气管切开患者的护理，目前的临床共识是尽量减少切口感染率和皮肤损伤，缩短置管时间并提高患者的生活质量[5-6]。普通纱布和泡沫敷料是目前临床上常用的两种敷料，普通纱布容易造成皮肤损伤、切口感染和肺部感染等并发症；而研究表明，泡沫敷料能有效改善气管切开患者的上述问题[7]。因此本研究通过单中心、随机对照临床研究，比较两者在喉癌术后气管切开患者治疗中的临床应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究从2018年1月至2019年12月在宁波市医疗中心李惠利医院开展，术前由本院耳鼻咽喉头颈外科护理小组完成入组。入组标准：（1）病理确诊为喉癌的患者，需行全喉切除或半喉切除术，术中同期行气管切开术；（2）年龄40～80岁，性别不限；（3）气管切开时颈部皮肤完好，无瘢痕、皮炎及伤口等皮肤不完整情况；（4）气管切开2个月以上。排除标准：（1）不同意入选或不同意随访者；（2）颈部有皮肤病或对本试验中的泡沫敷料过敏；（3）现有或曾有精神病史。退出病例标准：（1）观察期间颈部出现与气管切开或气管套管固定无关的损伤；（2）各种原因导致的观察时间不足2个月；（3）在观察期间，受试者出现了可能引发医疗纠纷的不良事件。经护理小组筛选共纳入240例患者作为研究对象。按照入院时间排序将患者分为两组，奇数组设为普通纱布组（对照组），偶数组为泡沫敷料组（观察组），各120例。两组均无围术期死亡，均顺利完成研究。本研究方案经医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书，并能配合临床随访研究。

1.2 方法

1.2.1 一般资料记录患者年龄、性别、手术方式、高血压、糖尿病及气管切开天数。一般资料记录表为自行设计，内容为患者的基本资料，包括姓名、性别、年龄、诊断、气管切开前是否进行其他手术及手术方式、是否合并糖尿病及高血压等其他疾病。患者基本资料的收集时间为喉癌术后前3 d内，来源于护士问诊及病历资料。

1.2.2 治疗方法两组均给予常规气管切开护理，换药前需吸净痰液，定时定量给患者行雾化吸入，根据患者需要进行吸痰，并保持动作轻柔。在常规护理的基础上，对照组采用10 cm×10 cm的普通纱布敷料，并且利用无菌剪刀剪至1/2处，同时剪一个与气管切开直径相近的缺口，普通纱布敷料开口向上对切口进行覆盖，同时对敷料进行调整使之平整。观察组为泡沫敷料组，消毒完毕后护理人员采用10 cm×10 cm的无粘胶泡沫敷料并且利用无菌剪刀剪至1/2处，同时剪一个与气管切开直径相近的缺口，无粘胶敷料开叉处向上，护理人员需要自下而上穿过气切套管，对切口进行覆盖，同时对敷料进行调整使之平整。

1.3 评价指标（1）颈部皮肤状况：参照2016年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更新的压力性损伤分期系统[8]，将压力性损伤分为4期，1期：皮肤完整，指压不变白的红斑；2期：部分皮层缺失，真皮层暴露；3期：全皮层皮肤缺失；4期：全层皮肤和组织缺失。（2）衬垫敷料使用寿命：衬垫敷料使用时间。（3）每次更换敷料所花费时间。（4）更换敷料舒适度评分：研究者根据线性视觉模拟评分标尺方法[9-10]，设计舒适程度评估量表，运用此标尺和量表评估患者的舒适度。在线性视觉模拟评分标尺的两端标有从0～10的数字，无症状0分，1～4分为轻度不舒适，5～7分为中度不舒适，8～10分为重度不舒适（无法忍受）。（5）气管套管脱管率：气管套管从气管切开处脱出即为气管套管脱出。该部分的资料收集由责任护士完成，当患者出现皮肤损伤时，由2名护士共同确认损伤程度。

1.4 统计方法采用SPSS 23.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组年龄、性别、手术方式及合并症差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组颈部皮肤损伤发生率及严重程度比较对照组皮肤损伤程度：1期10例，2期4例，3期1例，皮肤损伤率为12.5%；观察组皮肤损伤程度：1期5例，2期1例，皮肤损伤率仅为4.2%。对照组皮肤损伤发生率及损伤严重程度均高于观察组（2=4.227，U=6652.00，均P＜0.05）。

2.3 两组衬垫敷料使用寿命、更换时间及敷料费用等比较两组敷料使用寿命、更换时间、舒适度评分及费用差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组脱管率差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组衬垫敷料使用寿命、更换时间及敷料费用等比较

3 讨论

对于大多数喉癌患者而言，如何进行有效的气管切开护理是临床护士面临的难题之一[7,11-12]。本研究通过前瞻性、单中心及随机对照研究发现泡沫敷料明显减少了颈部皮肤损伤的发生率，并降低了皮肤损伤的程度。其原因可能为：（1）普通纱布材质柔软，不具有弹性，使得气管套管局部受力不均匀，容易出现皮肤破损；而泡沫敷料具有一定弹性，使皮肤压力较为均匀的分布，进而减小皮肤受到的压力。（2）普通纱布表面粗糙，特别是在吸收渗液并干燥后局部会变硬和变干，导致容易摩擦皮肤表面变成皮肤破溃；而泡沫敷料表面光滑，并不会在吸收渗液后导致变硬和变干，能有效防止皮肤破溃。

本研究发现泡沫敷料的使用寿命长于普通纱布，其主要原因还是由于泡沫敷料是由亲水材料制成，吸收渗液后创口侧敷料膨胀，但并不容易浸湿敷料的表面，所以大大延长了换药的间隔时间。而普通的纱布吸收能力有限，只能通过增加换药次数来保持敷料表面的干燥，因此增加了护理的工作量；同时由于切口的反复暴露，也会增加切口感染的概率。本研究发现对照组更换敷料时间和舒适度评分均高于观察组，其主要原因是泡沫敷料易于裁剪，裁剪后仅需将一角穿过固定带，并将固定带拉至泡沫敷料的中心位置即可，不仅提高了更换速度，而且更换过程通常不易引起患者疼痛。而普通纱布敷料虽然质地柔软，但比较粗糙，且分为数层，裁剪较为困难，牵拉过程也容易错位扭曲，所以更换时间更长，疼痛感也更明显。本研究发现对照组的平均费用低于观察组，但目前很多地区已将泡沫敷料纳入医保范畴，且其价格并不昂贵，因此并不会显著增加患者的经济负担。而在患者的脱管率方面，两组脱管率均极低，因此两组均安全可靠。

综上所述，本研究证实了泡沫敷料与普通纱布辅料相比，明显减少了颈部皮肤损伤的发生率和损伤程度，缩短了敷料的更换时间，延长了敷料的使用寿命，提高了更换敷料的舒适度，虽然同时也增加了使用费用，但仍值得在临床上推广应用。