腹腔镜胃癌根治术联合雷替曲塞腹腔灌注临床效果分析

邬恒淼，董哲斌，何奕成，梁超

据统计，全球每年新增胃癌病例超过100万例，位于所有恶性肿瘤疾病中的第五位。而且由于胃癌的诊断往往处于晚期，其死亡率很高，是癌症相关的第三大死因[1]。目前根治性手术是治疗胃癌最重要的手段，但即使经过手术，大多数患者在2年内仍会出现局部复发[2]。最常见的原因是术中游离癌细胞脱落入腹腔，导致腹腔种植转移和复发，是影响进展期胃癌患者生存率的重要因素[3]。腹腔灌注化疗是近些年发展迅速的进展期胃癌辅助治疗，得到国内外临床医生的广泛关注[4]。雷替曲塞是具有特异性抑制水溶性胸苷酸合成酶（TS）的药物，具有长效抗肿瘤作用[5]。本文探讨腹腔镜胃癌根治术中应用雷替曲塞腹腔灌注化疗的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集宁波市医疗中心李惠利医院2018年1―5月收治的胃癌患者52例。入选标准：经病理组织检查确诊为胃癌，未发生其他脏器转移且符合手术指征；患者及家属均对本次研究知情同意并能配合随访调查。排除标准：合并糖尿病、肝肾功能障碍、严重心脑血管疾病及雷替曲塞过敏者。随机分为A、B两组，各26例。A组男16例，女10例；年龄55～79岁，平均（68.5±7.1）岁；其中低分化腺癌18例，中分化腺癌8例；肿瘤分期IIb期14例，IIIa期12例。B组男17例，女9例；年龄53～78岁，平均（66.8±8.5）岁；其中低分化腺癌18例，中分化腺癌8例；肿瘤分期IIb期15例，IIIa期11例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法B组（对照组）采用单纯腹腔镜胃癌根治术，关腹前用500 ml 0.9%氯化钠注射液注入腹腔，夹闭腹腔引流管，术后2～3h后开放。A组在B组的基础上加入雷替曲塞灌注化疗，关腹前用500ml 0.9%氯化钠注射液混合4 mg雷替曲塞注入腹腔，关闭腹腔引流管，术后2～3h后开放。所有注射用溶液均是在手术前配置，由同一对分组不知情的外科医生实行手术。手术后3周，两组开始给予6～8个周期的一线辅助化疗。

1.3 观察指标 记录两组胃肠功能恢复情况和腹腔引流时间；术后1、7 d检测白细胞（WBC）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）；记录围手术期相关并发症及不良反应发生情况，跟踪随访各组生存期。

1.4 统计方法采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复时间比较两组术后腹腔引流时间[（6.6±1.8）d vs（6.3±1.2）d]、胃通气时间[（4.7±1.3）d vs（4.2±0.9）d]差异均无统计学意义（t=1.57、1.36，均P＞0.05）。

2.2 两组肝肾功能、血常规指标两组术后1、7 d WBC、ALT、AST、BUN及Cr差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1～2。

表2 术后7 d肝肾功能、血常规指标

2.3 两组术后并发症发生率比较A组术后发生切口感染2例，肺部感染3例，胃瘫1例，吻合口瘘1例；B组发生切口感染3例，肺部感染3例，胃瘫2例，吻合口瘘1例。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.09，P＞0.05）。

2.4 两组术后生存率比较两组术后1、2年生存率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组术后生存率比较 例（%）

3 讨论

尽管现在对胃癌的致病因素有了充分的认知，但其发生率一直没有明显降低，因此如何减少胃癌患者的术后复发率，提高治愈率成为临床研究的重要课题。目前胃癌根治术治疗胃癌的效果最好，联合辅助化疗可有效降低术后复发率并延长患者生存期[6]。对于晚期胃癌患者，辅助化疗的主要目的是消灭术中脱落的肿瘤细胞，避免术后转移和复发等情况，进而有效延长患者的生存时间[7]。

研究表明，术中腹腔化疗可以抑制肿瘤生长并杀死脱落癌症细胞，进而极大地延长患者的生存时间[8]。腹膜种植转移可能是胃癌细胞直接扩散或淋巴转移所致，通过腹腔灌注可以使在腹腔发挥的有效药物浓度远远超过静脉化疗，能够有效杀死腹部中游离肿瘤细胞。从腹腔灌注的药物还可以经腹膜后淋巴系统和门脉系统进入到全身循环，从而清除肝脏及淋巴系统中的微转移灶，降低术后肝转移和淋巴转移的风险[9]。现在临床上应用腹腔灌注最多的药物是5-氟尿嘧啶（5-FU），但有许多研究提出该药物会增加腹腔感染的可能性，并且可以抑制胃肠道蠕动及增加肠粘连的风险。雷替曲塞是一种半衰期很长的化疗药物，可以在不使用缓释药物基质的情况下与癌细胞进行长时间的反应，曾用于胃癌静脉化疗的联合治疗。因此在本次随机对照试验中使用雷替曲塞替代5-FU进行腹腔灌注。

本研究结果显示，两组临床恢复指标，术后1、7 d血常规、肝肾功能，术后不良反应发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。这表明腹腔镜胃癌根治术中使用雷替曲塞腹腔灌注可以增加细胞内的渗透浓度，但不会引起全身浓度的显着升高，并且没有严重的全身毒性。两组随访1、2年生存率差异均有统计学意义（均P＜0.05），则表明雷替曲塞可以有效清除胃癌根治术后残余的肿瘤微转移灶，改善胃癌患者的预后情况。

综上所述，进展期胃癌患者在腹腔镜胃癌根治术中联合应用雷替曲塞灌注化疗具有较好的安全性，术后并发症和相关安全指标相较对照组差别不大，能够提高患者的1、2年生存率。但由于目前病例数较少，且随访时间较短，需要更多的样本并长期随访的临床试验来进一步验证。