儿童会阴部、右大腿根部毁损伤伴骨盆骨折1例

莫建明，杨 渊，罗 恺，王天天，冯文宇，陈县祥，林春博，李小峰

患儿，男，3岁3个月，于2018年12月14日不慎被重型叉车撞倒，后碾压会阴部、肛周及右大腿根部，导致疼痛、出血伴下肢活动受限，于当地医院就诊。当地医院查体：神志淡漠，脉率快，气促，血压10.0/6.7 kPa，无发热和呼吸困难，髋部会阴区、左大腿根部皮肤广泛撕脱，肛周皮肤缺损，肠管外露，可见活动性出血。后立即送往阳江市人民医院就诊，骨盆X线片显示：耻骨联合分离、左侧耻骨上支骨折并移位。急诊在全身麻醉下行左腹股沟区伤口清创+肛周毁损伤探查清创术+阴囊清创术，术后给予抗生素、输血、补充白蛋白等对症支持治疗。术后患儿家属为求进一步治疗，于2018年12月16日转至广西医科大学第一附属医院骨科就诊，急诊以开放会阴损伤收入PICU治疗。查体：患儿精神差，高热，最高体温40 ℃，左大腿根部皮肤擦伤，会阴部及右大腿根部皮肤溃烂，肛周缺损，肠管外露，留置导尿管和肛周引流管(见图1A)。引流出少量血性液，双下肢足背动脉搏动可触及，双下肢无活动，无明显水肿。血常规显示血象正常，但有中度贫血。骨盆X线、CT检查显示两侧耻骨多发骨折，左侧骶髂关节脱位，盆腔积气积液，直肠损伤(见图1B、C)。根据临床表现、体格检查及影像学表现诊断为：① 脓毒症；② 会阴部、腹股沟挫裂伤并感染；③ 开放骨盆骨折(两侧耻骨骨折)；④ 左侧骶髂关节脱位；⑤ 直肠损伤；⑥ 全身多处擦伤；⑦ 肺炎；⑧ 中度贫血；⑨ 电解质紊乱(低钾、低钠)。入院后给予美罗培南抗感染治疗，辅以护肝、护胃、营养心肌、止血、补液等对症支持治疗。排除手术禁忌证后，2018年12月18日在全身麻醉下，骨科行骨盆开放骨折清创+外固定架固定+骶髂关节固定术(见图1D)，小儿外科行乙状结肠造瘘术+会阴部清创术+肛门成形术+筋膜组织瓣成形术。术后予美罗培南+头孢哌酮+舒巴坦钠加强抗感染治疗，同时予止血、补液和营养支持等对症支持治疗。术后因会阴部及右侧大腿根部创面愈合不良，于2018年12月25日转至烧伤整形外科治疗，分别于2018年12月28日和2019年1月11日在全身麻醉下行创面慢性溃疡清创术、创面扩创+植皮术。2019年3月7日门诊摄骨盆X线片复查，显示骨折断端对位、对线可，骨折线模糊，左侧骶髂关节对应关系可(见图1E)。2019年3月11日在局部麻醉下行骨盆骨折外固定装置取出术，术后第2天摄骨盆X线片复查，显示右侧耻骨上、下支及左侧耻骨上支骨折线模糊(见图1F)。术后9个月随访显示下肢活动可，会阴部及大腿根部创面愈合可。

图1 患儿，男，3岁3个月，会阴部、右大腿根部毁损伤伴骨盆骨折 A.碾压伤后第2天大体外观，显示会阴部及右大腿根部皮肤溃烂，肛周缺损，肠管外露，左大腿根部皮肤擦伤；B、C.碾压伤后第2天骨盆X线片及CT三维重建，显示右侧耻骨上、下支及左侧耻骨上支骨折，左侧骶髂关节分离；D.行骨盆开放骨折清创+外固定架固定+骶髂关节固定术术中大体外观；E.术后第11周骨盆X线片，显示外固定架固定在位，部分骨折端模糊，左侧骶髂关节对应关系可；F.外固定架拆除术后第2天骨盆X线片，显示右侧耻骨上、下支及左侧耻骨上支骨折线模糊