雷珠单抗康柏西普玻璃体注射联合AGV治疗新生血管性青光眼的效果及对房水VEGF IL-6水平的影响

王 茜，赵晓霞，吴 娟，李海青，秦小萍

(青海省西宁市第一人民医院眼科，青海 西宁 810000)

新生血管性青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)在临床上治疗较为棘手，虹膜和前房角新生血管收缩牵拉导致房角关闭，引起眼压急剧升高从而造成不可逆的视功能损伤[1]。NVG的治疗以原发病治疗、降低眼压和减少新生血管生成为主，发展至临床Ⅲ期凭借药物难以控制眼压，需进行手术治疗，而Ahemd青光眼引流阀(Ahemd glaucoma valve，AGV)是降低眼压常用的术式。研究表明[2]，虹膜、前房角表明新生血管极易在术中、术后发生破裂造成滤过口和引流管堵塞，导致手术失败，而血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)对新生血管生成有一定的诱导作用，因而术前使用抗VEGF药物有助于手术的顺利进行。雷珠单抗、康柏西普是近几年临床眼科常用的抗VEGF药物，本研究旨在探讨两种药物与AGV联用治疗NVG的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料：选取2017年12月至2019年12月我院收治的NVG患者96例，对所有患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄≥20岁，性别不限；②单眼患病，NVG临床分期为Ⅲ期；③全身和局部最大量药物治疗后眼压仍高于21mmHg；④均于我院完成AGV植入术；⑤患者自愿签署知情同意书。排除标准：①合并眼部炎症、感染性疾病或结膜瘢痕化者；②合并其他眼部手术者；③由眼内肿瘤引发的继发性NVG；④入院前接受过抗VEGF药物治疗；⑤对研究药物过敏；⑥合并AGV植入术禁忌症，如合并严重糖尿病、心血管疾病或肾功能不全，眼部有外伤史。根据治疗方案不同将患者分为雷珠单抗组(A组，34例)、康柏西普组(B组，33例)和对照组(C组，29例)。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医学伦理委员会审核通过。

表1 三组患者一般资料比较

1.2治疗方法：所有患者针对原发疾病进行对症治疗，采用AGV植入术治疗青光眼。AGV置入术：①行球后睫状神经阻滞麻醉；②分离固定外直肌、剪开肌间膜暴露巩膜至赤道后；③拟放入引流盘处，棉片贴敷3～5min，300mL平衡盐溶液反复冲洗术区；④将引流阀置入术野，测试引流通畅后固定于巩膜，前端距角膜缘8～10mm；⑤采用23G针头沿角膜缘穿刺入前房，修剪引流管口成45度，插入前房2mm；⑥固定外引流管于巩膜面，取异体巩膜覆盖缝合。术后予以托吡卡胺、普拉洛芬、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼。C组患者术前不予处置，A组和B组患者术前3～7d经玻璃体腔注射抗VEGF药物。注射方法：患者取仰卧位，常规散瞳、消毒铺巾、开睑，眼球局部表面麻醉，依次用碘伏、生理盐水清洁术区，距角膜缘3.5～4.0mm处垂直进针，A组注射雷珠单抗注射液(生产企业：瑞士Novartis Pharma Stein AG，规格：10mg/mL，批准文号：注册证号S20110085)0.5mg，B组注射康柏西普眼用注射液(生产企业：成都康弘生物，规格：10mg/mL，批准文号：国药准字S20130012)0.5mg。术后随访时间为6个月。

1.3观察指标：①观察患者虹膜和房角表面新生血管消退情况。②眼压：分别于术前、术后2周、1个月、3个月、6个月检测患者眼压。③视力：分别于术前、术后6个月采取国际标准视力表检测患者视力水平。与术前比较，术后6个月视力提高1行以上为视力提高；视力下降1行以上为视力下降；其他情况为视力无改变。④A组、B组患者在玻璃体腔注射药物之前和术后由眼科医生采集房水，C组在术前术后同一时期采集房水0.1mL，采取酶联免疫吸附法检测VEGF、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。⑤记录术后患者发生并发症情况。

2 结 果

2.1三组患者新生血管消退情况比较：A组患者34眼中，32眼(94.12%)虹膜和房角表面新生血管在术后2～7d完全消退，2眼(5.88%)部分消退；B组33眼中，30眼(90.91%)虹膜和房角表面新生血管在术后3～7d完全消退，3眼(9.09%)部分消退，残留血管明显萎缩；C组患者29眼中，虹膜和房角仍存在新生血管，三组比较差异有统计学意义(χ2=75.847，P<0.05)，A与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.012，P>0.05)，C组与A组、B组比较差异具有统计学意义(χ2=55.469、51.080，P<0.05)。

2.2三组患者手术前后眼压比较：术前和术后2周、1个月、3个月、6个月，三组眼压的组间、时间点、组间×时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，三组患者术后2周、1个月、3个月、6个月的眼压均较术前明显降低(P<0.05)，A组、B组术后各时间点眼压均低于C组(P<0.05)，但A、B两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组患者手术前后眼压比较

2.3三组患者术后6个月视力比较：三组视力情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者术后6个月视力比较n(%)

2.4三组患者治疗前后房水VEGF、IL-6水平比较：三组患者治疗后房水VEGF、IL-6水平均较治疗前降低(P<0.05)，且三组上述指标治疗前后差值对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组患者治疗前后房水VEGF IL-6水平比较

2.5三组患者并发症发生率比较：三组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 三组患者并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

NVG发病机制较为复杂，多继发于眼部缺血性疾病，一般认为与视网膜缺血缺氧性病变引起的促血管生长因子在房水中过度表达有关[3]。VEGF可诱导眼内新生血管形成，当前房角和虹膜表面血管收缩时可引起周围组织粘连，因房水外流受阻而导致眼压持续性升高，故而治疗NVG的关键在于降低眼压、抑制新生血管生成[4]。

青光眼引流阀植入前房后可有效降低眼压，是治疗NVG的常见方法，其中AGV作为前房引流装置的代表产品使用的是单向压力敏感控制阀门，可有效避免房水过度引流造成的浅前房、低眼压等并发症，安全性较高，临床应用较为广泛[5]。但单纯使用AGV治疗时，手术操作可能造成新生血管出血，堵塞过滤口和引流通道，导致眼压无法降低，手术失败。临床研究表明[6]，VEGF过度表达是诱发新生血管生成的主要机制之一，因此术前使用抗VEGF药物可促进新生血管消退并抑制其生成。本研究中，单纯使用AGV治疗的C组患者术后前房出血、引流管堵塞发生率较高，注射抗VEGF药物的A、B组患者其发生率则相对较低，但组间比较无显著差异性，可能与入选病例过少有关。三组患者其他并发症发生率比较也无明显差异性，表明术前使用抗VEGF药物具有较高安全性。

抗VEGF药物中雷尼单抗、贝伐单抗应用较为广泛，但贝伐单抗被批准为抗癌药物，是眼科疾病非适应证用药，而雷尼单抗单价偏高，2种药物治疗NVG较为受限[7]。康柏西普在2014年国内上市后被广泛应用于新生血管性眼疾病的治疗，作为一种新型的抗VEGF药物，其疗效已得到临床认可[8]。本研究结果显示，A、B组患者虹膜和房角表面新生血管在术后均明显消退，C组患者则仍可见新生血管，再次证实了康柏西普、雷尼单抗对新生血管的抑制作用。控制眼压是治疗NVG关键，三组患者术后2周、1个月、3个月、6个月的眼压均较术前明显降低，说明AGV可显著降低眼压，A组、B组术后眼压低于C组，则表明术前使用抗VEGF药物有利于提高手术疗效，但A、B两组间比较差异不显著，证明雷珠单抗、康柏西普两种药物治疗NVG的疗效相当。

除眼压外，AVG治疗NVG对患者视力也有一定程度的影响，本研究结果显示，A、B组患者术后6个月时视力改善情况好于C组，但A、B两组间比较差异无统计学意义，提示术前玻璃体腔注射雷珠单抗、康柏西普有利于视力改善，且两种药物改善效果较为一致。IL-6不仅可介导机体炎症反应，还可调节VEGF在体内表达。本研究发现，术后三组患者房水中VEGF、IL-6水平均下降，且A、B组低于C组，表明术前使用抗VEGF药物可有效减少房水中血管活性物质和炎性因子生成，有利于提高手术成功率，A、B两组间比较无显著差异则表明雷珠单抗、康柏西普具有同等疗效。我院自2017年开始在眼科使用康柏西普对NVG患者进行治疗，未发现有明显的不良反应发生，为探讨该药物的治疗效果，本研究将其与雷尼单抗的治疗效果进行对比，发现疗效无显著差异，提示可继续使用该药物进行治疗。

综上所述，玻璃体注射雷珠单抗或康柏西普联合AGV治疗NVG疗效和安全性可靠，可有效降低眼压、改善视力，促进新生血管消退，抑制房水中血管活性物质和炎性因子表达，且两种药物的治疗效果相当。但本研究随访时间为6个月，入选病例较少，且抗VEGF药物价格昂贵，得到的结论存在一定局限性，其远期疗效尚需进行大样本多中心研究证实。